Artériopathie Des Membres Inférieurs

ARTERIOPATHIE DES MEMBRES INFERIEURS

L’artérite des membres inférieurs est une affection touchant les artères. Elle est presque toujours due au dépôt de cholestérol dans les artères, qui perturbe la circulation sanguine et réduit l’apport d’oxygène aux muscles.

QU’EST-CE QUE L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS?

L’artérite des membres inférieurs (aussi appelée artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou AOMI) correspond à une obstruction partielle ou totale des artères des membres inférieurs (c’est-à-dire que celles-ci sont plus ou moins bouchées). Cette affection diminue l’apport de sang et d’oxygène dans les membres ; les muscles ne sont alors plus suffisamment oxygénés : c’est l’ischémie. L’artérite des membres inférieurs peut atteindre une partie ou l’ensemble des membres inférieurs : pied, jambe et cuisse.

Près de 3 % de la population présente une artérite des membres inférieurs. Parmi les plus de 60 ans, environ une personne sur 5 est atteinte. La maladie est présente plus souvent chez les hommes de plus de 50 ans.

Cette maladie reste longtemps asymptomatique avant de se manifester. Elle est parfois à l’origine de complications sévères.

Pour contrôler son évolution et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes, il est indispensable de limiter les facteurs de risque (susceptibles de déclencher ou aggraver la maladie) et de mettre en place un traitement précoce.

L’ATHÉROSCLÉROSE : LA PRINCIPALE CAUSE D’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Dans 90 à 95 % des cas, cette affection résulte de l’accumulation essentiellement de cholestérol dans certaines artères. Ces dépôts forment des plaques d’athérome au niveau de la paroi interne de l’artère, et provoquent une réaction inflammatoire (c’est l’athérosclérose). Les artères des différents organes peuvent être atteintes :

• les coronaires, au niveau du cœur ;
• les carotides, au niveau du cou en direction du cerveau ;
• l’aorte abdominale, ainsi que les artères digestives et rénales ;
• les artères des membres inférieurs.

Peu à peu, la plaque grossit et diminue le calibre (diamètre) de l’artère, ce qui gêne la circulation du sang. Il en résulte une ischémie progressive des tissus situés en aval de la zone artérielle lésée, car ces tissus reçoivent moins d’oxygène. À ce stade, les symptômes de l’artérite apparaissent.

Parfois, une plaque d’athérome se fissure et s’ulcère (se creuse) : des fragments (emboles) se détachent. Ils risquent alors de migrer vers d’autres artères provoquant des accidents ischémiques (comme un AVC, par exemple).

Par ailleurs, si des éléments inflammatoires de la plaque entrent en contact avec des globules rouges et des plaquettes, un caillot de sang peut se former et obstruer complètement l’artère : c’est la thrombose artérielle.

Schéma : les artères du cerveau, du cœur et des jambes et l’athérosclérose

Des maladies plus rares sont parfois en cause. Ainsi, l’artérite peut aussi être causée par :

• des pathologies inflammatoires, comme la maladie de Buerger (ou « thromboangéite oblitérante »), qui atteint plutôt les hommes de 25 à 40 ans, gros fumeurs, et la maladie de Takayasu, inflammation et altération chronique de la paroi des artères, plus fréquente chez les jeunes femmes;
• des affections auto-immunes telles que le lupus érythémateux disséminé ou la périartérite noueuse (inflammation de certains vaisseaux sanguins gênant l’arrivée du sang dans divers organes) ;
• des pathologies dégénératives, comme la médiacalcinose (dépôt de calcium sur la zone centrale de la paroi des artères).

LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

L’apparition de l’artérite due à l’athérosclérose est favorisée par l’existence d’un certain nombre de facteurs de risque cardiovasculaire :

• le tabac, majoritairement impliqué ;
• l’excès de cholestérol (hypercholestérolémie) ;
• le diabète ;
• l’hypertension artérielle ;
• le surpoids et l’obésité ;
• l’absence d’activité physique et la sédentarité (moins de 30 minutes d’exercice physique par jour), sachant qu’une demi–heure de marche par jour peut suffire à réduire le risque cardiovasculaire ;
• la consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de boissons alcoolisées/jour chez l’homme et 2 chez la femme) ;
• l’âge (la probabilité d’accident cardiovasculaire augmente nettement après 50 ans chez l’homme et après 60 ans chez la femme) ;
• le sexe masculin ;
• l’hérédité joue aussi un rôle. En effet, le risque de présenter une maladie cardiovasculaire augmente si l’un de vos proches (père, mère, frère ou sœur) a présenté une maladie cardiovasculaire à un âge précoce :
• un infarctus du myocarde ou la mort subite du père ou d’un frère avant 55 ans, ou de la mère ou d’une sœur avant 65 ans (sachant qu’environ 80 % des morts subites ont pour origine une rupture de plaque d’athérome) ;
• un accident vasculaire cérébral (AVC) d’un parent proche avant 45 ans.

Ainsi, l’éventualité de développer une artérite des membres inférieurs est :

• 7 fois plus importante chez un patient atteint d’un diabète ;
• 2,5 fois plus élevé chez les personnes présentant une l’hypertension artérielle.

L’artérite des membres inférieurs peut rester longtemps asymptomatique. Le premier symptôme est une douleur dans la jambe à la marche, liée au rétrécissement du diamètre d’une artère, qui diminue la circulation sanguine. Parfois, la peau du membre devient sèche, pâle et froide.

LES SYMPTÔMES DE L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

L’artérite des membres inférieurs peut demeurer longtemps silencieuse (sans symptômes) et être découverte par hasard, lors d’un examen pour un autre motif, lors d’un bilan lié à la présence de facteurs de risque cardiovasculaire ou d’une autre pathologie cardiovasculaire (ex : angine de poitrine).

L’artérite peut également être découverte lors d’une complication aiguë due à l’obstruction brutale de l’artère par un caillot de sang (thrombose), ce qui engendre une ischémie aigüe des muscles de la jambe (il s’agit alors d’une urgence médico–chirurgicale).

Le plus souvent, les premiers symptômes apparaissent progressivement quand le rétrécissement (sténose) du diamètre de l’artère atteinte gêne la circulation sanguine, causant une ischémie progressive des tissus situés plus bas dans le membre.

La maladie se manifeste d’abord par une douleur dans la jambe, ressemblant à une crampe musculaire. Habituellement, celle-ci survient à la marche (parfois pendant la montée des escaliers) et s’accentue peu à peu, obligeant la personne à s’arrêter.

Elle disparaît en moins de 10 minutes (généralement en 1 à 3 minutes) au repos, pour réapparaître à la reprise de l’effort : on parle de claudication intermittente. Pour évaluer ce phénomène, on distingue deux types de distances :

• le périmètre de gêne, distance en mètres parcourue à la marche sur terrain plat, à partir de laquelle survient la douleur ;
• le périmètre de marche, distance couverte dans les mêmes conditions, mais obligeant à l’arrêt de l’effort.

Ces distances peuvent diminuer sur un terrain accidenté, en cas d’exposition au froid ou au vent, ainsi qu’en période postprandiale (après le repas). Elles varient également en fonction de la sévérité de la maladie : plus le stade est avancé, plus la distance est courte (elle est parfois réduite à 50–100 m).

L’endroit où se déclare la douleur aide le médecin à définir quelle est l’artère atteinte, et à quel niveau.

Diabète : attention aux formes asymptomatiques

Les formes asymptomatiques d’artérite des membres inférieurs sont plus fréquentes chez les patients présentant un diabète. En effet, les personnes diabétiques peuvent présenter une atteinte des nerfs (neuropathie sensitive), qui atténue les sensations douloureuses.

La personne atteinte d’artérite des membres inférieurs peut également ressentir d’autres symptômes apparaissant lorsque l’artérite évolue :

Une douleur ressemblant à une brûlure survient parfois, après quelques minutes à quelques heures en position couchée (le plus souvent la nuit). Elle est responsable d’une insomnie, car elle oblige à laisser la jambe pendante au bord du lit ou à se lever. Elle résiste souvent aux antalgiques et témoigne d’une aggravation de la maladie si elle persiste plus de 15 jours.

Des troubles de l’érection peuvent apparaître chez l’homme, si l’aorte abdominale est obstruée là où elle se divise en deux artères iliaques (syndrome de Leriche).

Des troubles liés à la mauvaise vascularisation se manifestent parfois au niveau des pieds, par :

• une modification de la peau, qui devient sèche, pâle : elle pèle et perd ses poils (dont la repousse est aussi moins rapide),
• une tendance des ongles à devenir cassants,
• une diminution de la température de la peau, par rapport au pied opposé non touché par l’artérite,
• une pâleur des orteils (ou du pied entier) quand le membre inférieur est surélevé, ou à l’inverse, une teinte bleu–violet quand la jambe est en déclivité (pendante au bord du lit ou en station débout).

À un stade plus sévère, la maladie peut aussi causer :

• un retard de cicatrisation d’éventuelles petites plaies ;
• l’apparition d’ulcères (zones où la peau perd de sa substance) profonds et creusants, généralement au niveau du pied.

Enfin, en l’absence de traitement, une gangrène (destruction ou « nécrose » des tissus) peut se développer. Elle touche initialement les orteils, mais sans traitement dispensé à temps, elle s’étend parfois au pied, puis à la cheville.

LES QUATRE STADES DE L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

En fonction de la sévérité de ses symptômes, on distingue quatre stades d’artérite des membres inférieurs.

Stade I : absence de symptômes, mais disparition d’un ou plusieurs pouls à la palpation.

Stade II : douleur à la marche, avec claudication intermittente liée à l’ischémie musculaire, survenant à l’effort. On divise ce stade en 2 sous–classes : stade II faible (si la claudication n’est pas gênante) et stade II fort (si elle est gênante, voire invalidante).

Stade III : douleur au repos, due à l’ischémie chronique des tissus.

Stade IV : ischémie sévère avec présence de troubles trophiques, voire gangrène.

LE DIAGNOSTIC D’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Le diagnostic de l’artérite des membres inférieurs est réalisé en deux temps :

• La consultation médicale ;
• Les examens complémentaires prescrits en cas d’artérite des membres inférieurs.

LE BILAN DE LA MALADIE ARTÉRIELLE

Lors du bilan initial d’artérite des membres inférieurs, on recherche aussi l’existence d’autres lésions artérielles pouvant atteindre tous les organes. Le bilan comporte un examen clinique complet (prise de tension artérielle, palpation de tous les pouls…) et des examens complémentaires.

La prise de sang permet d’effectuer :

• une numération formule sanguine (NFS) avec plaquettes ;
• un dosage de la créatininémie, afin d’étudier la fonction rénale ;
• une glycémie à jeun pour dépister un éventuel diabète ;
• un bilan lipidique (dosage du cholestérol total, HDL–cholestérol, LDL–cholestérol, et triglycérides).

L’examen des urines sert à rechercher une protéinurie (présence de protéines dans les urines), présente en cas d’atteinte rénale.

L’écho-doppler d’autres artères (carotides au niveau du cou, coronaires au niveau du cœur…) est indiqué pour vérifier si elles ne sont pas atteintes par l’athérosclérose.

Un électrocardiogramme (enregistrement de l’activité électrique du cœur) et/ou un écho-doppler cardiaque permet de repérer une atteinte des coronaires, le cas échéant.

Un dépistage précoce pour améliorer la prise en charge

Les symptômes d’artérite des membres inférieurs varient d’un individu à l’autre et dépendent habituellement de la sévérité de la maladie. Un dépistage précoce contribue à améliorer la prise en charge et prévient les complications. Les personnes qui présentent au moins un facteur de risque cardio–vasculaire devraient se faire examiner systématiquement :

• tous les 5 ans après 50 ans ;
• après 40 ans en cas de diabète ;
• quel que soit l’âge, si le diabète évolue depuis plus de 20 ans, en présence d’autres facteurs de risque associés.

L’ÉVOLUTION DE L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Diagnostiquée tôt et avec un traitement bien conduit, l’artérite des membres inférieurs se stabilise. Les symptômes s’atténuent, et la qualité de vie au quotidien s’améliore. Toutefois, des complications peuvent survenir :

• soit progressivement (en particulier si les facteurs de risque ne sont pas contrôlés). L’obstruction progressive des artères peut conduire à la gangrène. Cette dernière peut nécessiter une amputation si elle n’est pas traitée à temps ;
• soit soudainement. La thrombose aigüe (formation d’un caillot de sang qui bouche l’artère et provoque une ischémie aigüe du membre) doit être traitée d’urgence à l’hôpital, par thrombolytiques (médicaments visant à détruire le caillot).

En cas d’artérite des membres inférieurs, il est essentiel de limiter le risque cardiovasculaire (arrêt du tabac, traitement d’un éventuel diabète, etc.) Des médicaments sont aussi prescrits pour éviter les complications (formation d’un caillot de sang par exemple).

LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT

Le traitement de l’artérite des membres inférieurs poursuit plusieurs objectifs :

• soulager les douleurs ;
• améliorer la possibilité de marche (augmenter la distance parcourue sans gêne et sans être obligé de s’arrêter) ;
• prévenir la survenue de complications ;
• améliorer la qualité de vie au quotidien.

La prise en charge est coordonnée par le médecin traitant, qui collabore selon les cas avec un cardiologue, un chirurgien vasculaire, etc.

Le choix du traitement dépend du stade (ou sévérité) de la maladie, c’est-à-dire de son degré d’évolution :

• un traitement médical est indispensable, quelle que soit l’avancée de l’artérite ;
• la chirurgie est proposée d’emblée aux stades III et IV, et au stade II fort si le traitement médical, bien conduit pendant 3 mois, est inefficace.

LE TRAITEMENT MÉDICAL DE L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Il comprend plusieurs aspects.

La suppression des facteurs de risque cardiovasculaire éventuels est indispensable :

• arrêt total et définitif du tabac,
• réduction de l’excès de cholestérol par la prise d’un médicament de la famille des statines,
• traitement visant à l’équilibre du diabète,
• traitement d’une hypertension artérielle,
• respect des règles hygiéno–diététiques en cas de surpoids ou d’obésité.

Un traitement antiagrégant plaquettaire est aussi instauré dès le stade II, pour empêcher la formation d’un caillot de sang. Il consiste à prendre de l’acide acétylsalicylique (aspirine) à petites doses. En cas de contre–indication à l’aspirine, on prescrit du clopidogrel.

Un traitement complémentaire par vasodilatateur périphérique (buflomédil, pentoxifylline ou naftidrofuryl) peut aussi être prescrit, pour augmenter le calibre des vaisseaux sanguins.

Dans certaines situations, le médecin conseille aussi une rééducation dite « de reconditionnement à l’effort », avec prise en charge par une équipe pluridisciplinaire (médecin rééducateur, cardiologue, kinésithérapeute, nutritionniste, tabacologue, etc….) :

• soit en ambulatoire (hospitalisation de jour, sans hébergement de nuit) ;
• soit en hospitalisation de plusieurs jours.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Il peut faire intervenir diverses techniques, dont le choix dépend de :

• l’endroit lésé au niveau artériel ;
• la sévérité des lésions ;
• l’état de santé général du patient.

La chirurgie vasculaire restauratrice comprend ainsi 3 types d’interventions :

• L’angioplastie ;
• L’endartériectomie ;
• Le pontage.

LE SUIVI MÉDICAL EN CAS D’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Les consultations et examens de surveillance

Pour suivre l’évolution de votre affection et contrôler l’efficacité du traitement prescrit, certains examens doivent être réalisés régulièrement :

• une visite médicale avec palpation des pouls et mesure de l’index de pression systolique (IPS) ;
• un électrocardiogramme de repos (enregistrement de l’activité électrique du cœur au repos) ;
• une prise de sang pour évaluer la fonction rénale, une glycémie à jeun et un bilan lipidique ;
• un examen des urines à la recherche d’une protéinurie (présence de protéines dans les urines).

En fonction de l’évolution de l’artérite ou dans le cadre du suivi de l’athérosclérose, d’autres examens peuvent être recommandés :

• un écho-doppler artériel des membres inférieurs ;
• un écho-doppler artériel d’autres artères si nécessaire (cou, cœur…).

Par ailleurs, après une opération chirurgicale de revascularisation, un suivi rapproché (examen clinique et écho-doppler des membres inférieurs) est programmé 1, 3, 6 et 12 mois après l’intervention et par la suite, tous les ans. Cela permet de détecter au plus tôt une éventuelle resténose (récidive de rétrécissement de l’artère).

Contribuez au bon déroulement de votre suivi

• Pour participer à votre surveillance médicale, essayez d’appliquer les conseils suivants :
• Respectez le rythme préconisé des consultations et examens.
• Posez toutes vos questions à votre médecin traitant, et n’hésitez pas à les noter entre deux consultations.
• Ne modifiez pas votre traitement et ne l’arrêtez pas sans avis médical.

Suivez les recommandations de votre médecin sur :

• l’hygiène de vie à adopter ;
• la suppression des facteurs de risque cardiovasculaire ;
• l’adaptation de votre lieu de vie ou poste de travail, si nécessaire ;
• les activités sportives qui vous sont autorisées.

Apprenez à reconnaître les signes d’aggravation ou de complication de l’artérite des membres inférieurs. Devant tout symptôme inhabituel ou nouveau qui vous inquiète, avertissez sans délai votre médecin.

Faites–vous expliquer les objectifs et bénéfices de vos traitements, et signalez à votre médecin tout effet secondaire. Il pourra chercher avec vous comment l’atténuer ou le prévenir.

Indiquez à chaque professionnel de santé que vous prenez un traitement contre l’artérite.

VIVRE AU QUOTIDIEN AVEC UNE ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Pour bien vivre au quotidien, adoptez de nouvelles habitudes.

Une bonne hygiène de vie permet de lutter contre les facteurs responsables de la survenue et de l’aggravation de l’artérite des membres inférieurs. Les règles hygiéno–diétiques à respecter sont les suivantes.

Arrêtez totalement et définitivement le tabac, même si vous suivez un traitement médical ou après une opération chirurgicale.

Adoptez une alimentation équilibrée.

Pratiquez une activité physique (essentiellement de la marche), quotidiennement (30 min/jour) ou au moins 3 fois par semaine, sans atteindre le seuil de la douleur. Cela vous permettra de lutter contre la sédentarité et d’améliorer votre périmètre de marche.

Prenez soin de vos pieds et surveillez-les. Signalez à votre médecin l’apparition de toute plaie.

Les activités sportives et de loisir après une chirurgie de revascularisation

Après toute intervention de revascularisation (visant au rétablissement de la circulation sanguine dans le membre touché), surélevez votre jambe au repos pour diminuer le gonflement (œdème).

Par ailleurs, reprenez la marche très progressivement. Quant à la pratique d’activités sportives, elle doit avoir lieu avec l’autorisation de votre médecin qui vous précisera les activités possibles.

Artérite des membres inférieurs et travail

Si vous n’avez pas été opéré, le suivi de votre maladie ne nécessite pas obligatoirement d’interruption de votre travail, surtout si celui–ci est sédentaire. En revanche, en cas d’intervention artérielle (revascularisation par angioplastie, endartériectomie ou pontage), le médecin vous prescrit un arrêt de travail.

Sa durée dépend des conditions dans lesquelles vous exercez votre métier :

• profession sédentaire ou physique (port de charges lourdes ou non, tâches en station debout ou assise…) ;
• nécessité ou non de nombreux déplacements (trajet court ou long entre domicile et lieu travail, conduite d’un véhicule ou non).

La gravité de votre maladie et son évolution (complications éventuelles), votre état de santé général, ainsi que les actes thérapeutiques réalisés, sont aussi pris en compte. La durée de l’arrêt de travail varie donc de :

• 1 à 4 semaines après une angioplastie avec ou sans pose de stent (petit ressort grillagé qui maintient l’artère suffisamment ouverte pour rétablir la circulation sanguine) ;
• 2 à 6 semaines après une endartériectomie ;
• 8 à 12 semaines après un pontage aorto-ilio-fémoral.