دوالى الساقين : سبل العلاج وتصحيح المفاهيم
Varices et insuffisance veineuse superficielle : thérapies et correction des tendances

بقلم د. حميد شنان

تنشأ دوالي الأوردة بسبب فشل أو تلف مجموعة من صمامات صغيرة موحدة الاتجاه في الأوردة، هذه الصمامات تمنع الدم من الرجوع إلى القدمين بتأثير الجاذبية الأرضية، وكلما ضخت العضلات الدم تفتح الصمامات لتسمح للدم بالمرور ثم تغلق لتمنع تدفقه في الاتجاه العكسي، فإذا بدأ أحد هذه الصمامات في الإصابة بقصور وظيفي، فإن الدم يتسرب من خلاله ويتراكم فوق الصمام الذي أسفله، وهذا يجعل الجزء من الوريد الواقع فوق هذا الصمام ينتفخ، وفي نهاية الأمر يصبح الوريد متضخماً وظاهراً للعيان وبارزاً على سطح الجلد، كما تصبح الساق التي يوجد بها العديد من دوالي الأوردة متورمة بعض الشيء بسبب تسرب السوائل في الدم الراكد في الأوردة المتضخمة إلى الأنسجة المحيطة بالأوردة.

في كل وريد سلسلة من الصمامات موحدة تمنع الدم في الأوردة من الارتجاع إلى أسفل الساقين والقدمين، فإذا ضعفت تلك الصمامات فإن الدم يتسرب من خلالها ويتحرك عائدآ إلى موضعه السابق فيتراكم فوق الصمام الذي أسفله، وتراكم الدم هذا أو ركوده يجعل الأوردة تتمدد وتنتفخ بارزة فوق سطح الجلد، ومكوّنة بذلك دوالي الأوردة.

يعد مرض دوالي الساقين مرض جد شائع، ويصيب حوالى 15% من الرجال و25% من السيدات ويزداد مع تقدم العمر، و قد يصيب تمدد الأوردة أوردة أخرى بالجسم – مثل دوالى الخصية – دوالى المرئ والبواسير(التى هى دوالى فى أوردة الشرج).
وتسبب الدوالي تشوه فى شكل الساق فى أحوال كثيرة وتمثل مشكلة جمالية ولكن فى أحوال أخرى كثيرة تتسبب أعراض كثيرة ومشاكل صحية متعددة.
و قد تظهر الدوالي أو تزيد فى فترة الحمل وذلك لزيادة حجم الدم لتغذية الجنين والتغيرات الهرمونية المصاحبة للحمل وكذلك ضغط الرحم الكبير على أوردة الحوض أثناء الحمل.

الأعراض :
• قد تكون بدون أعراض ؛
• قد يكون هناك إحساس بالضيق أو السخونة أو الثقل بالساقين خصوصا مع الوقوف أو الجلوس فترة طويلة ؛
• تقلصات بعضلات السمانة خصوصا ليلا أثناء النوم ؛
• تورم بالكاحلين والساقين خصوصا فى نهاية اليوم؛
• الحكة والهرش بالقرب من الوريد؛
• تغير لون الجلد بالقرب من الجزء الداخلى من الكاحل؛
• ظهور اكزيما بالجلد قد تتدهور إلى ظهور قرحة وريدية مزمنة.
أما العوامل التى تساعد على ظهور الدوالى، فنجد خصوصا :

• الوقوف فترات طويلة؛
  • السمنة؛
  • السن: الدوالى تكبر وتزيد مع التقدم فى العمر؛
  • الجنس : السيدات تتكون عندهن الدوالى أكثر بكثير من الرجال؛
  • العامل الوراثى والعائلى : تظهر أكثر فى عائلات معينة.

المضاعفات :

الأعراض التالية تشير إلى أن الدوالى تسبب مشكلة صحية وليست مجرد مشكلة جمالية

• الحكة المستمرة ؛
  • ألم الشديد أثناء الوقوف ؛
  • تورم القدمين ؛
  • تلون الجلد (نتيجة ترسب الصبغات لانفجار الأوعية الدموية) ؛
  • الجلطة السطحية:- التورم والإحمرار المفاجئ للوريد مع كونه أصبح أكثر صلابة والاحساس بألم شديد ؛
  • جلطة الأوردة العميقة- تورم السمانة- أو الفخد وهى حالة خطرة على الحياة لو انتقلت إلى شرايين الرئة – وتحتاج تشخيص وعلاج فوري (لا تحتاج عمليات فى الغالب) ؛
  • الاكزيما الوريدية- تغير شكل الجلد واحمراره وتكون قشور عليه ؛
  • قرحة الساق الوريدية – انظر المقالة الخاصة بهذة المشكلة الخطيرة –

التشخيص :

بصفة عامة، يقوم المريض باستشارة الطبيب العام أو أخصائي الجلد أو حتى أخصائي أمراض القلب، و ذلك لعدم وضوح مشكلة الدوالي في بادئ الأمر، حيث يشكو حينها من حكة أو تورم في الساق. أو ظهور شعيرات دموية زرقاء telangiectasies التي تُفسر على أنها هي الدوالي الرئيسية و يتم بذلك تجاهل المرض حتى من طرف بعض الأطباء.
لهذا، يتم تشخيص الدوالي عن طريق جراح الأوعية الدموية، فهو الذي يمكنه تقييم مدى تقدم و مستوى المرض، و بالتالي يتمكن من اقتراح و تفعيل العلاج المناسب، سواء بالقسطرة، بالحقن أو الجراحة الوريدية العميقة أحيانا.

التاريخ المرضى – الشخصي والعائلي والأعراض طبيعتها – وبداية ظهورها والعوامل التى تزيد الأعراض أو تخففها

الفحص السريري : – ويكون بفحص منطقة البطن والحوض ومنبت القخدين والطرفين السفلين بالكامل من الأمام والخلف (أنظر صورة الأوردة السطحية)
اختبار وجود ارتجاع فى أوردة منبت الفخد مع الكحة.

الفحص بالدوبلر Doppler vasculaire :

وهو جهاز صغير يستمع إلى صوت الدم وتدفقه فى الأوردة السطحية والعميقة ويمكنه اكتشاف:

• ارتجاع فى صمامات الأوردة reflux veineux؛
  • وجود انسداد فى الأوردة السطحية thrombophlébite؛
  • المساعدة في المسح لاكتشاف الجلطات العميقة thrombose veineuse profonde ؛
  • قصور في الدورة الدموية الوريدية والشريانية بالأطراف.

الفحص بالصدى الملون echodoppler et mapping veineux :

وهو فحص حساس جدا ودقيق في اكتشاف الأوردة وارتجاع الصمامات- وتشخيص جلطة الأوردة العميقة الحديثة والقديمة- وقصور الدورة الوريدية وكذلك جميع أمراض الشرايين ويعيبه أنه يعتمد على خبرة الجراح الذي يقوم به.
بعد التأكد من سلامة الأوردة العميقة، و كذا عدم وجود أمراض بشرياين الأطراف، يقوم جراح الأوعية بعمل تخطيط مفصل أو مايعرف بالخريطة الوريدية المفصلة cartographie variqueuse، والتي بها يتم :
• اختيار طريقة العلاج؛
• استهداف الأوردة المريضة و الطافحة refluantes.

العلاج :

السبب الرئيسى فى وجود الدوالى هو ارتجاع الصمامات الموجودة بالأوردة السطحية والتى وظيفتها أن توجه الدم من أسفل إلى أعلى حتى يصل إلى القلب – ضد الجاذبية الأرضية
ويجب أن تختفي الأوردة السطحية المصابة بالإرتجاع في الصمامات وذلك حتى يكون اتجاه الدم إلى القلب فقط ودون وجود إرتداد يؤدى إلى إعادة مرور الدم الوريدى المحمل بالمواد التي تحتاج تنقية وثاني أكسيد الكربون الذي يحتاج إلى استبداله بالأكسجين في الرئتين-وإعادة مرور هذا الدم وركوده في الأوردة هو سبب الأعراض والمضاعفات.
الحل هو اختفاء الجزء السطحي من الأوردة-ويتكون من وريد كبير رئيس سطحي وأفرعه.
استئصال الفرع الرئيسي

الجراحة :

هي أفضل الطرق في العلاج لدى المرضى الذين يعانون من دوالي كبيرة الحجم (a partir de 8 mm de diamètre) وهذا يجعلنا نركز على نقطة هامة وإن العلاج الجراحي ليس هو الأمثل لكل المرضى وبعض المرضى يحتاجون أنواع أخرى من العلاج. لذلك فإن جراح الأوعية هو الوحيد القادر على تحديد نوع العلاج سواء كان علاج طبي وجوارب ضاغطة – مع تغيير أسلوب الحياة – أو وسائل أخرى مثل الليزر أو التردد الحراري أو الحقن كما أشرنا فى مقالات أخرى في هذا الموقع.
وجراحة الأوردة لا تستغرق وقت كبير ومن الأفكار الخاطئة لدى الجراحين أنها لا تحتاج تدريب خاص لسهولة وسرعة إجرائها بواسطة الخبراء وينتج عن هذا أن يقوم بها جراحون عامون أو بدون خبرة كافية وهذا ما ينتج عنه في الغالب عدم استئصال الأوردة بالكامل وارتداده في نسبة عالية مما أدى إلى ظهور الرأى الشائع بين المرضى بأن من الأفضل عدم إجراء جراحة للدوالى حيث أنها سوف ترجع وترتد فى الغالب. والأخطر أن بعض جراحي الأوعية الدموية يهتمون أكثر بأمراض الشرايين وهي الأصعب فى جراحتها وخطر كبير على الحياة ولا يهتمون بجراحات الدوالى والنتيجة هي مانراه فى المغرب الآن كمثال.

جراحة الأوردة في يد المتخصصين تكون سهلة وبسيطة وسريعة وتستخدم فيها جروح صغيرة جدا لا تظهر فى المستقبل مما ينتج عنه رضاء كامل للمرضى عن الجراحة وعدم ارتدادها فى الغالبية العظمى.

وأهم خطوة هي اختيار المريض المناسب ومعرفة ماهي المشكلة وماذا تحتاج بالفحص الوعائي المتخصص وعمل فحص تفصيلي بالصدى الملون مع تعليم الثواقب الوريدية بالدوبلكس فى معظم الحالات cartographie veineuse et marquage des perforantes.

وفى الغالب تكون تحت مخدر عام وتستغرق ما بين نصف الساعة و الساعة للرجل الواحدة ولا ننصح بعمل الساقين فى نفس الوقت حتى لا تستغرق وقت أطول مما يزيد من تأثير العملية على المريض ولا يسمح له بالخروج فى نفس اليوم والمشى بعد العملية كما هو الحال فى العملية في ناحية واحدة.

وأهم ما هو مطلوب من المريض بعد العملية التى لا يصاحبها ألم هو المشي مباشرة بعد العملية ويوميا وبصفة مستمرة ونحن ننصح المريض بعدم إخبار الأهل والأصدقاء وزملاء العمل بعمل العملية حتى لا تتحول إلى مظاهرة اجتماعية عائلية ينتج عنها رقود المريض بالسرير واستقبال المهنئين والأهل والأصدقاء مما يشكل خطرا عليه أو عليها – فأهم شئ هو المشي، المشي ثم المشي.

والمريض يتناول الطعام والشراب بعد العملية مباشرة ويكون صائما 4 الى 6 ساعات قبل العلمية.

ويتم عمل رباط ضاغط على رجل العملية ولا تحتاج إلى أى غيار بعد العملية ويتم فك الرباط بعد العملية بأسبوع ويلبس بعدها جراب طبي ضاغط فوق الركبة يستمر في لبسه على الأقل أسبوعين ويفضل أربعة.

والعملية التى نجريها تكون بدون غرز تجميلية ولا تحتاج فك للغرز بعد العملية ويمكن العودة للعمل بعد يومين مع الاستمرار في عدم فك الرباط الضاغط.

يعد رسم الدوالى قبل العملية وتعليم الثواقب وتحديد ما نحتاج أن نستئصله، أهم خطوات الجراحة الوريدية cartographie Veineuse وتتطلب فى الغالب تعليم الثواقب الوريدية perforantes غير الظاهرة عن طريق الدوبلكس ثم بعد ذلك ياتى دور تعليم الأوردة بواسطة الجراح شخصيا وليس من ينوب عنه ويجب ان تجرى بعد فترة طويلة من الوقوف حيث أن بمجرد أن ينام المريض أو المريضة تختفى معظم الأوردة ويصبح استئصال أي وريد غير مرسوم بدقة مهمة مستحيلة وتبقى الأوردة بعد العملية.

قسطرة التردد الحراري / ليزر (تحت توجيه الموجات الصوتية) traitement par radiofréquence / laser endoveineux :
لا تحتاج جروح عديدة – وتستخدم تحت مخدر موضعي ويتم من خلالها تسخين الفرع الرئيسى للأوردة السطحية وتدميره. أما الليزر الداخلى فهو مثل قسطرة التردد الحراري ويتم تحت توجيه الموجات الصوتية ولكن يستخدم فيه قسطرة ليزرخاصة لتسخين الوريد من الداخل وتدميره.

العلاجات الحديثة للدوالي – قسطرة التردد الحراري radiofréquence :

هو بديل تكنولوجى حديث للجراحة فى التخلص من الفرع الرئيسى للأوردة السطحية المصابة بالإرتجاع Troncs refluants.
وتتم هذه القسطرة تحت توجيه الموجات الصوتية وعمل فتحة صغيرة يتم منها إدخال أنبوبة داخل الوريد(Sheath)- ثم يتم إدخال قسطرة التردد الحرارى إلى داخل الوريد المريض عن طريق الأنبوبة ويتم التأكد من وجودها في المكان المراد بداية إغلاقه فى منطقة اتصال الوريد الصافني الطويل beine grande saphene بالأوردة العميقة في منبت الفخد (بواسطة الموجات الصوتية) ويتم حقن المريض بالمخدر الموضعى حول منطقة الوريد بالكامل .
وتوصل القسطرة بجهاز خاص (مولد) تخرج منه موجات ترددية للجدار الداخلى للوريد ينتج عنها تدمير الوريد وإغلاقه أثناء سحب القسطرة، وتمتاز باستعمال جرح وحيد صغير (وليس جروح عديدة صغيرة جدا كما فى الجراحة) كما لا توجد آثار كدمات- أو زرقان مثل الجراحة (تختفى تماما فى حالة الجراحة بعد عدة أسابيع) وأقل ألما ولا يحتاج تخدير كلى. ولكنه للأسف لا يصلح للدوالى الكبيرة أو شديدة التعرج.

الليزر هو الوسيلة الحديثة لإغلاق الدوالي laser endoveineux :

هو بديل تكنولوجي حديث للجراحة في التخلص من الفرع الرئيسى للأوردة السطحية المصابة بالإرتجاع.
طريقة مشابهة لقسطرة التردد الحراري ولكنها تعتمد على قسطرة ليزر داخلية تنقل الليزر إلى الجدار الداخلى للوريد و ثم تدميره وإغلاقه.
أما بالنسبة للشعيرات الصغيرة، فيمكن علاجها بواسطة الليزر الجلدي في 3 أو 4 حصص في عيادات طب التجميل و الجلد. لكن يجب الإشارة إلى ضرورة استشارة جراح الأوعية قبل البدء في الليزر الجلدي، و ذلك للتأكد من عدم وجود دوالي عميقة تستوجب العلاج الجراحي المتخصص، سواء كان جراحة أو قسطرة أو تصليب، وإلا سيرتد ظهور الشعيرات الجلدية حتى بعد إجراء العديد من حصص الليزر الجلدي، و بذلك تكون خسارة مادية للمريض و خيبة و فشل لعلاج طبيب التجميل أو الجلد. هنا أيضاً تظهر أهمية الاستشارة الوعائية المتخصصة.

يجب الإشارة إلى أن هذه التقنيات :
• لاتصلح للأوردة كبيرة الحجم ؛
• لاتصلح للأوردة الملتوية ؛
• لاتصلح للأوردة الفروع ؛
• ممتازة في حالات خاصة بسيطة، لكنها تبقى أكثر تكلفة من الجراحة.

نشير أيضاً أن هذه التقنيات تعد جراحة وعائية متخصصة، و لايمكن في أي حال من الأحوال أن تمارس من طرف أطباء غير الأخصائيين في الجراحة الوعائية، فهي من الممكن أن تحدث أضرار جانبية خطيرة جداً كاحتراق الجلد أو الأوردة العميقة و الجلطة. لذا، برجاء التحقق من تخصص الطبيب المعالج في الجراحة الوعائية قبل الخوض في علاج الدوالي.

حقن الدوالى أو تصليب الدوالي sclérotherapie sous echoguidage :

هو علاج الشعيرات العنكبوتية وبعض الدوالي المرتجعة المحدودة.
ويوجد أنواع عديدة من المواد التي تستخدم للحقن داخل الأوردة و الشعيرات لإحداث التهاب كيميائى بسيط داخلها ومع الضغط الخارجي عليها ينتج عنها إغلاقها مما يمنع الدم من المرور بها وبذلك تختفى بعد فترة.
وتتم على جلسات يوضع بعدها غيار معقم عليها لمدة 4 أيام ثم يرفع وبعد 3 أسابيع تظهر النتيجة من اختفاء الاوردة المحقونة .
وتكون النتائج أفضل في الشعيرات الرفيعة وأفضل طريقة هو استعمال التكبير الجراحي بالعدسات المكبرة لضمان حقن الشعيرات الصغيرة بنجاح
والحقن يتم فى عيادة الجراحة الوعائية ولا يحتاج تحضير وتمارس المريضة حياتها طبيعية بعد الحقن مباشرة وتستطيع القيادة والمشي مباشرة.

ولا يمكن استخدامه :

• للسيدات أثناء الحمل والرضاعة؛
  • مرض السكر غير المنضبط؛
  • مرضى تصلب الشرايين؛
  • مرضى ذوي تاريخ مرضي بجلطة الأوردة العميقة؛
  • المرضى الذين يتناولون علاج مسيل للدم (مضاد للتجلط أيضا)؛
  • المرضى تحت تأثير الكورتيزون.

النتائج :

إن نجاح الطرق الحديثة لعلاج الدوالي لا يعتمد على التكنولوجيا نفسها ولكن يعتمد على خبير الجراحة الوعائية الذي يختار المريض المناسب للعملية المناسبة أو بمعنى أصح يختار للمريض ما يناسبه صحيا و اقتصاديا واستعمال الأجهزة المجربة والتى مضى عليها وقت مناسب لتقيم نتائجها.
باختصار تعتمد النتيجة أساسا على خبرة الفريق المعالج و كذا جودة الرسم الوريدي ماقبل العلاج و تعليم الأوردة قبل استئصالها والنتائج مع الخبراء ممتازة وارتداد الدوالي يكون في حدود 5% فقط .
جميع الطرق تسمح بخروج المريض من المستشفى فى نفس اليوم تحت مخدر عام – أو موضعي ورجوع المريض للأنشطة العادية في خلال يومين أو ثلاثة حسب وزنه ونشاطه وسنه.

الجوارب الضاغطة :

يعد العلاج بالجوارب الضاغطة من الوسائل العلاجية التكميلية للعلاجات السالف ذكرها. فهي تُصنع من مادة خاصة تؤدي إلى ضغط متدرج يكون أكثر شدة فى منطقة الكاحل ويقل فى السمانة والفخد مما يؤدي لدفع الدم في الأوردة في اتجاه القلب مما يحسن الدورة الدموية الوريدية في أمراض الدوالي والشعيرات العنكبوتية وقصور الدورة الدموية الوريدية في متلازمة بعد الجلطة.
يؤدي الجراب الضاغط إلى تحسن في أعراض الدوالي من حيث الآلام والتقلصات وخصوصا ثقل الأطراف وسخونتها. كما أنه يمنع تدهور الحالة أو زيادة مضاعفتها متكون القرحة الوريدية للساق. و يوصف كذلك لمنع تكون جلطات الأوردة العميقة كإجراء وقائي.
و للتذكير “لبس الشراب الطبي لا يؤدي إلى اختفاء الأوردة المتمددة أو الشعيرات”

الطريقة الصحيحة لاستعمال الشراب الطبي:
أولا
يجب رفع مستوى القدمين أثناء النوم وذلك بوضع مخدات .
ثانيا
يجب لبس الجراب الطبي قبل النزول من السرير.
ثالثا
يجب أن يكون للجراب الطبي قياس مناسب (يؤخذ محيط- الكاحل محيط السمانة- محيط الفخد) لمعرفة مقياس الشراب يجب الاعتناء بالشراب بغسيله باليد بماء فاتر وعدم قص أي جزء منه .
رابعا
أن يتم اختيار نوع الجراب المناسب للحالة بواسطة جراح الأوعية.
خامسا
أن يتم تغير الشراب كل  6أشهر أو أقل إذا تلف.