مرض القصور الكلوي و جراح الأوعية : أوجه التدخل
Insuffisance rénale et chirurgie vasculaire : les interférences

بقلم د. حميد شنان

لتدخلات الجراحة الوعائية لدى مرضى القصور الكلوي (Insuffisance renale) أوجه متعددة، و ذلك من خلال تعاون وثيق بين أخصائي الكلي و تصفية الدم و جراح الأوعية، فمريض القصور الكلوي يحتاج في الطور القبل نهائي للفشل الكلوي إلى استشارة أخصائي جراحة الأوعية، وذلك من أجل التخطيط لعمل توصيلة وريدية شريانية (Fistule arterio-veineuse) لتكون أساس تصفية الدم مستقبلا.
في حالات الفشل الكلوي الحاد، يكون من الضروري جداً إجراء تصفية الدم على الرغم من عدم وجود توصيلة (fistule)، لذلك يقوم أخصائي الأوعية بتركيب أنبوب اصطناعي تحت الجلد في الوريد الرئيسي للذراع أو الرقبة.

ماهي التوصيلة الشريانية الوريدية ؟

التوصيلة الشريانية الوريدية هي عبارة عن قناة وريدية تحت الجلد تصل بين الشريان و الوريد القريب منه و يتم وضعها عموما في الذراع التي بها أوردة أفضل (في الساعد أو في العضد). في جلسة الغسيل توضع إبرة في الناحية الشريانية (الأقرب إلى الشريان) لنقل الدم إلى جهاز الغسيل ليمر في المصفي و يتم سحب السوائل الزائدة و السموم و توضع إبرة في الناحية الوريدية (الأبعد من الشريان) لتعيد الدم إلى المريض بعد تنقيته.
ومن الأفضل إنشاء الوصلة قبل البدء بجلسات الغسيل بأشهر، حتى يتم تمدد قناة التوصيلة بشكل كافي لتركيب أنابيب جهاز التصفية، وهنا تظهر أهمية استشارة جراحة الأوعية مبكرا لتفادي أي مشاكل أخرى.
تجدر الإشارة أن التوصيلة نوعان، طبيعية وصناعية. فالتوصلية الشريانية الوريدية الطبيعية (Cimino-Brescia Shunt) تربط وريد المريض بالشريان مباشرة وتعتبر الأفضل حيث أنها تدوم مدة أطول والأفضل كفاءة من ناحية تدفق الدم والأقل عرضة للتعفنات البكتيرية ولكن من الصعب إنشائها لدى المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين أو التهابات الأوردة السطحية (عن طريق سحب الدم المتكرر مثلا) خاصة مرضى السكري كما أنه لا يمكن استخدامها قبل شهرين من إنشائها لأنها تحتاج إلى وقت طويل لتكون جاهزة للاستخدام (انتظار تمدد قناة التوصيلة).
أما بالنسبة للوصلة الشريانية الوريدية الصناعية ( Loop Shunt ) فإنه من الممكن زراعتها بين أوعية الفخد أيضا و ليس فقط في الذراع و تكون جاهزة للعمل خلال أسبوعين أو أكثر بعد أن يخف الانتفاخ لكنها أقصر عمرا من الوصلة الطبيعية لأنها أكثر عرضة للتجلط و أكثر عرضة للالتهابات البكتيرية و التي قد تصل إلى الدم و تكون شديدة جدا تستدعي الدخول إلى المستشفى.
من أجل التمكن من إنشاء أفضل توصيلة شريانية وريدية، من الإجباري – حسب الجمعية السويسرية و الأمريكية لجراحة الأوعية – القيام المبكر باستشارة العيادات المختصة بطب و جراحة الأوعية، و ذلك من أجل القيام بفحص دقيق للأوعية سواء بالصدى الملون للأوعية (echodoppler vasculaire) أو عن طريق التصوير الإشعاعي بالحقن. في نهاية الفحص يتوصل جراح الأوعية بخريطة أوعية مفصلة (mapping) يمكنه بعد أخد رأي المريض من وضع استراتيجية جراحية ناجعة. بعد العملية، تتم معايدة الجراح بشكل دوري لفحص التوصيلة و مدى كفائتها.

---

---

---

 

و فيما يلي بعض التعليمات الخاصة بالتوصيلة الشريانية الوريدية لدى مرضى الفشل الكلوي :

1- إن إنتفخت الذراع بعد العملية فعليك أن تحاول أن تجعلها ممتدة وليست مثنية وعليك رفعها حتى لوكنت نائما وذلك بوضعها على مخدة .
2- تستطيع أن تأخذ المسكنات التي يسمح بها الطبيب بعد العملية لتسكين الآلام ولكن أبلغ طبيبك إن كانت الآلام شديدة .
3- حاول تحريك الأصابع دوما وبالنسبة للشعور بتخدر وبرودة الأصابع فإنه يكون خفيفا ومؤقتا لكن إن كان شديدا فأبلغ طبيبك. لأن بعض الدم الموجود في الشريان و المتوجه إلى الجزء السفلي من الذراع يتم تحويله إلى الوصلة مباشرة مما قد يتسبب بنقص كمية الدم المتوجهة إلى الجزء السفلي من الذراع. لكن هذا الشعور يخف مع الوقت ويمكن للمريض لبس قفاز وقت الجلسة لتخفيف الشعور بالبرودة.
4- تأكد من نظافة وجفاف الضماد ويمكن تغييره كل يومين أو حـين يتبلل بالماء أو بالدم وحافظ على المكان نظيف وجاف بعد إزالة الضماد.
5- عليك بإبقاء منطقة الجرح نظيفة وجافة، أطلب من الجراح تعليمــات عن كيفية الاستحمام وعن الغرز وعن موعد المتابعه.
6- إفحص الوصله صباحا ومساءا كل يوم حيث يجب أن تشعـر بارتعاش فوقها وهو دليل تدفق الدم من الشريان إلى الوريد من خلالها.
7- تجنب لبس الملابس الضيقة على الذراع و ضع الساعة في الذراع الأخرى و تجنب لبس الأزرار في الرسغ و لا تضع شريطا أو عصابة في تلك الذراع و لاتضع حزام الحقيبة عل كتف تلك الذراع و لا تحمل الحقيبة النسائية في تلك الذراع و لا تحمل أغراضا ثقيلة في تلك الذراع.
8- تجنب كل أنواع الرياضة التي يكون فيها احتكاك جسدي عنيف.
9- تجنب النوم على الذراع التي بها الوصلة و ضع مخدة أسفل من الوصلة لتساعد في تخفيف الانتفاخ.
10- تجنب أخد عينات الدم أو وضع إبرة وريدية أو قياس ضغط الدم في الذراع التي بها الوصلة وتأكد من إبلاغ التمريض بذلك.
11- قبل كل جلسة اغسل يدك و اغسل الوصلة بماء دافئ و صابون مضاد للجراثيم.
12- تستطيع استخدام مخدر موضعي سائل (Lidocaine) أو بخاخ (Chloroethone) قبل الجلسة ب 5-10 دقائق أو دهان (Emla, Topicaine) قبل الجلسة بساعة لتخفيف الألم الذي يتسبب به غرز الابر في الوصلة لتوصيل الجهاز.
13- عليك بتجنب الزيادة الكبيرة في الوزن بين الجلسات (أي أكثر من 2.5 كيلو) لأن سحب كمية كبيرة من السوائل خلال جلسة واحدة قد يتسبب في هبوط ضغط الدم مما قد يؤذي الوصلة.
14- تستطيع رفع الضماد من الوصلة بعد 4-6 ساعات من انتهاء الجلسة إن لم يكن هناك نزيف وتجنب حك مكان الجرح أو إزالة قشرة الجرح.
15- حين لا يمكن الوصول إلى تدفق دم من الوصلة إلى الجهاز بمعدل 300 مل/دقيقة أو حين يرتفع الضغط الوريدي و الذي يعبر عن عودة الدم من الجهاز إلى المريض عن 200 أو ينخفض الضغط الشرياني و الذي يعبر عن سحب الدم من المريض إلى الجهاز عن -200 فإن ذلك قد يعني أن هناك خلل في الوصلة كضيق (في الناحية الوريدية أو الناحية الشريانية) أو بداية تجلط.
16- عليك بإبلاغ طبيب الكلي أو وحدة الكلي بالتالي:
– اختفاء الارتعاش أو النبض فوق الوصلة؛
– احمرار أو سخونة أو انتفاخ مكان الوصلة؛
– خروج افرازات صديدية أو غيرها من الوصلة؛
– عدم القدرة على تحريك الأصابع في الدراع التي بها الوصلة.

غالبا ماينصح المريض بعد العملية بإجراء بعض التمارين الرياضية البسيطة لجعل فرص نمو وتمدد الوصلة الشريانية الوريدية الطبيعية أكبر كإمسا ك كرة طرية أو مقبض والضغط باليد عدة مرات لخمس دقائق 3-4 مرات يوميا.

كيفية التعامل مع نزيف من التوصيله الشريانيه الوريديه ( الطبيعيه أو الصناعيه ):

من النادر حدوث نزيف من الوصلة بعد عودة المريض إلى بيته وإن حدث فإنه لا يكون شديد والمهم معرفة العوامل المسببة وطرق التعامل معها.

العوامل التي تزيد من العرضه للنزيف:

1 – عدم إلتئام الجرح أو إلتهابه .
2- ضعف الجلد المغطي للوصله .
3- تورم أو توسع الوصله مع الإحساس بأنها أصلب ونبضها أشد .
4- ارتفاع نسبة السيولة ( إرتفاعها عن 2 سم ) .
5- ارتفاع الضغط الوريدي في الوصله كما يبين جهاز الغسيل .

عدة الطوارئ التي على المريض المعرض للنزيف توفيرها:

1- 16 قطعة شاش مقاس 4x 4؛
2- 2 قطعة شاش مقاس 2x 2؛
3- شريط ؛
4- 4 أزواج من القفازات الغير معقمه.

مايجب عمله حين يحدث نزيف من الوصله بعد ترك وحدة الغسيل :

1- أطلب مساعدة من معك في البيت واتصل بالطوارئ .
2- ضع الشاش على مصدر النزيف وإضغط عليه بأطراف أصابعك بقوة . إستخـدم محارم ورقيه إن لم يكن لديك شاش.
3- إن لم يتوقف النزيف قم بالضغط بهدوء على مكان الشريان المرتبط بالوصلة الشريانية الوريدية.
4- توجه إلى الطوارئ فورا.

للإشارة فإن قسطرة تصفية الكلي (catheter tunnelisé de l’oreillette droite) فهي أنبوبة توضع في أحد الأوردة الرئيسية في العنق أو الصدر أو الفخد ويتم وضعها في الجناح أو في غرفة العمليات أو في قسم الأشعة. الجزء الخارجي من القسطرة يتفرع إلى أنبوبتين إحداهما حمراء الرأس (الشريانية) لأخد الدم من المريض إلى الجهاز و الثانية زرقاء الرأس (وريدية) لإعادة الدم إلى المريض. و هناك نوعان من قساطر الغسيل. مؤقتة و يمكن إبقاؤها لبضعة أسابيع فقط إن كانت في العنق أو الصدر أو لأيام فقط إن كانت في الفخذ و شبه الدائمة و التي يمكن إبقاؤها لأشهر. ويمكن استخدام القسطرة فورا لكنها أكثر بكثير عرضة للاصابة بالالتهابات البكتيرية والتي قد تكون شديدة جدا و خطيرة بسبب وصول البكتيريا إلى الدم مسببة حرارة و رجفة و هبوط في ضغط الدم وأكثر عرضة للتجلط كما أنها أقل كفاءة من الوصلة من ناحية تدفق الدم كما أن بقاء القسطرة في الأوردة الرئيسية لمدد طويلة يتسبب بضيق تلك الأوردة مما قد يقلل من فرص نجاح إنشاء الوصلة الشريانية الوريدية لاحقا. لذا فإنه يجب تجنبها إلا إن كان هناك ضرور للبدء بالغسيل للمريض فورا كحالة طارئة أو إن تجلطت الوصلة الشريانية الوريدية و يحتاج المريض إلى الاستمرار في جلسات الغسيل إلى أن يتم إنشاء الوصلة الجديدة.
و يجب على مريض الغسيل:
1- أن يبقي مكان القسطرة نظيف و جاف و يتجنب وصول الماء إليه عند الاستحمام.
2- إن سقط الضماد فعليه غسل يديه جيدا ووضع ضماد جديد ونظيف مقاس 4x 4 على مكان خروج القسطرة و التوجه لوحدة الغسيل لاستبدالها.
3- تجنب لمس القسطرة و تجنب استخدام آلات حادة بالقرب منها.
4- لبس قناع حين تقوم الممرضة بتوصيل القسطرة إلى جهاز الغسيل.
5- التوجه إلى وحدة الغسيل أو قسم الطوارئ في حالة وجود نزيف أو افرازات صديدية من مكان خروج القسطرة من الجلد أو احمرار و انتفاخ المكان أو في حالة وجود ارتفاع في درجة الحرارة أو في حالة تحرك القسطرة و خروجها من مكانها.

من أوجه تدخلات جراح الأوعية لدى مرضى القصور الكلوي، نجد زراعة الكلية و التي تتم بتنسيق مع أخصائيي المسالك البولية و الكلي. سيتم نشر مقال مفصل عن أوجه هذا التنسيق لاحقا.
وفي النهاية، يعتبر داء القصور الكلوي، إلى جانب مرض السكري، من أهم عوامل خطر الإصابة بتصلب الشرايين (arteriopathies urémiques et calciphylaxie)، لذا يتوجب على هذه العينة من المرضى معايدة أخصائي الطب الباطني أو جراحي الأوعية من أجل الكشف و العلاج المبكر تفاديا لكل المضاعفات.