الجلطة الوريدية العميقة : علاج بالجراحة الوعائية، بآفاق واعدة
Thrombose veineuse profonde TVP : Rôle prometteur de la chirurgie vasculaire 

بقلم د. حميد شنان

الجلطة الوريدية العميقة thrombose veineuse profonde حالة مرضية تنتج عن تشكل خثرة بداخل وريد عميق. غالبا ما تحدث في الوريد الفخذي veine fémorale أو الوريد المأبضي poplitée بالساق، نتيجة لملازمة الفراش لفترات طويلة.

– يؤثر تجلط الأوردة العميقة عادةً على أوردة الساق (مثل الوريد الفخذي أو الوريد المأبضي) أو الأوردة العميقة في الحوض veines iliaques. في بعض الأحيان، تصاب أوردة الذراع بهذا المرض (وإذا كانت الإصابة تلقائية، فإنها تعرف باسم مرض متلازمة باجيت-شروترPaget-schroeter). ويمكن أن تحدث الإصابة بتجلط الأوردة العميقة دون ظهور أعراض، ولكن في أغلب الحالات، يشكو المريض من ألم وورم واحمرار وسخونة في الطرف المصاب، كما يمكن أن تكون الأوردة السطحية للطرف محتقنة collatéralisation. جدير بالذكر أن أخطر مضاعفات الإصابة بتجلط الأوردة العميقة هي إمكانية أن تتحرك الجلطة من مكانها وتنتقل إلى الرئتين، وهو ما يسمى انسداد الشريان الرئوي Embolie pulmonaire. تجدر الإشارة إلى أن تجلط الأوردة العميقة يعتبر حالة وعائية طارئة. وعندما يكون تجلط الأوردة العميقة في الطرف السفلي (الساق)، فإن هناك احتمالاً بنسبة % 3 أن يحدث الانسداد الرئوي القادر على قتل المريض. ومن المضاعفات المتأخرة لمرض تجلط الأوردة العميقة متلازمة ما بعد الجلطة syndrome post-thrombotique والتي يمكن أن تؤدي إلى مرض الأوديما œdème (تورم الأطراف) أو الشعور بألم أو عدم ارتياح ومشاكل جلدية، وذلك كنتيجة لتلف صمامات الأوردة بسبب الجلطة.

– وفقًا لما يسمى ثلاثي فيرشو triade de Virschow، تحدث الإصابة بالتجلط الوريدي بسبب ثلاثة عوامل هي : انخفاض معدل تدفق الدم وحدوث تلف في جدار الوعاء الدموي وزيادة قابلية تجلط الدم (فرط تخثر الدم) : stase veineuse / altérations pariétales / hyper coagulabilité ويمكن أن تؤدي العديد من الحالات المرضية إلى الإصابة بتجلط الأوردة العميقة، مثل انضغاط الأوردة والصدمات الجسدية الحادة والسرطان وأنواع العدوى المختلفة وأمراض التهابية معينة وحالات مرضية معينة، مثل السكتة الدماغية أو قصور القلب أو المتلازمة الكلائية (nephrotic syndrome). وهناك العديد من العوامل التي يمكن أن تزيد من احتمال إصابة الفرد بتجلط الأوردة العميقة، وتشمل الجراحة والإقامة في المستشفى وعدم الحركة لفترة طويلة (مثلاً عند تجبير العظام أو السفر بالطائرة لفترات طويلة وهو ما يؤدي إلى ما يعرف باسم متلازمة الدرجة السياحية) والتدخين والسمنة والشيخوخة وأدوية معينة (مثل العلاج بهرمون الإستروجين œstrogène أو الإريثروبيوتين Erythropoetin) والنزعة الوراثية لتكوّن الجلطات والمعروفة باسم الثرومبوفيليا thrombophilie (على سبيل المثال، لدى حاملي العامل خمسة لايدن). تواجه النساء احتمالاً متزايدًا للإصابة بهذا المرض خلال فترة الحمل وفترة ما بعد الولادة، وذلك نتيجة زيادة القابلية للتجلط.

أعراض المرض :

من أهم أعراض الخثار الوريدي العميق ألم شديد وتورم واحمرار العضو المصاب. بينما في حوالي 25% من الحالات، تكون الإصابة ساكنة إلى أن تحدث مضاعفات للجلطة الوريدية العميقة، مثل انصمام الشريان الرئوي. قد لا تكون هناك أي أعراض تشير إلى موضع جلطة الأوردة العميقة، ولكن الأعراض التقليدية لهذا المرض تتضمن الشعور بألم في الساق وتورمها واحمرارها وتمدد الأوردة السطحية. وقد تعاني نسبة تصل إلى %25 من إجمالي المرضى المقيمين لفترات طويلة في المستشفى من بعض أشكال مرض تجلط الأوردة العميقة، والذي غالبًا ما يظل غير ظاهر إكلينكيًا (ما لم يتطور ويسبب انسداد الشريان الرئوي).

توجد العديد من الأساليب أثناء فحص جسد المريض تساعد في زيادة احتمالات الكشف عن تجلط الأوردة العميقة، مثل قياس محيط الطرف المصاب والطرف المقابل له عند نقطة ثابتة (لمعرفة ما إذا كانت هناك حالة أوديما) وجس المسار الوريدي الذي كثيرًا ما يكون مؤلمًا عند لمسه. ولا يمكن الاعتماد على الفحص الجسماني للمريض في استبعاد تشخيص الإصابة بمرض تجلط الأوردة العميقة.

في حالة الإصابة بمرض التهاب الوريدالأبيض المؤلم، phlegmatia alba dolens تكون الساق شاحبة اللون وباردة، مع انخفاض النبض في الشرايين بسبب نوبات التشنج العضلي. وعادةً ما ينتج هذا المرض من الانسداد الحاد في الأوردة الفخذية بسبب الإصابة بتجلط جزئي لأوردة العميقة في الحوض.

أما في حالة الإصابة بمرض التهاب الوريد الأزرق المؤلم phlegmatia coerulia dolens، يكون هناك انسداد وريدي حاد في التدفق الدموي للطرف المصاب كله تقريبًا، بما في ذلك الأوردة العضلية والفخذية. وعادةً ما تكون الساق مؤلمة ومزرقة (بسبب نقص الأكسجين) ومتورمة (لأنها ممتلئة بسائل). وقد تصاب الساق بعد ذلك بالغرغرينا الوريدية gangrène veineuse، هنا يكون تدخل الجراحة الوعائية مستعجل لإنقاذ الساق من الموت و البتر و أيضاً من أجل تفادي الذبحة الرئوية.

يجب أخذ التاريخ المرضي بدقة، مع وضع عوامل الخطر في الاعتبار (أنظر أدناه)، بما في ذلك استخدام وسائل لمنع الحمل، مثل حبوب منع الحمل الهرمونية التي تحتوي على هرمون الأستروجين، والطيران لمسافات طويلة وتعاطي الأدوية التي تؤخذ عن طريق الوريد وأخذ التاريخ المرضي لحالات الإجهاض (وهي سمة تميز العديد من الاضطرابات التي يمكن أن تسبب أيضًا تجلط الدم). في حالة الطيران لمسافات طويلة، أثبتت الدراسات الحديثة أن خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة يزداد عند المسافرين الذين يدخنون أو يعانون من السمنة أو يتعاطون حاليًا حبوب منع الحمل. يمكن أن يكشف التاريخ المرضي للعائلة عن وجود عامل وراثي يؤدي إلى الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. جدير بالذكر أن حوالي %35 من مرضى تجلط الأوردة العميقة يعانون من حالة ثرومبوفيليا thrombopholie وراثية واحدة على الأقل، بما في ذلك النقص في عوامل مضادة لتجلط الدم وهي بروتين C أو بروتين S أو مضاد الثرومبين أو طفرات في العامل الخامس وجينات البروثرومبين.

أسباب المرض :

إن من أكثر عوامل الخطر شيوعًا العمليات الجراحية الحديثة أو الإقامة في المستشفى. في حين أن عوامل الخطر الأخرى تشمل السن المتقدم والسمنة والإصابة بعدوى وعدم الحركة واستخدام أشكال حبوب منع الهرمونية المركبة (المحتوية على هرمون الإستروجين) وتدخين السجائر والسفر جوًا (لأكثر من 3 ساعات “متلازمة الدرجة السياحية”، وهي مزيج من عدم الحركة والجفاف النسبي)، وهذه العوامل من أكثر الأسباب المعروفة للإصابة بتجلط الأوردة العميقة. كثيرًا ما تظهر الثرومبوفيلياthrombophilie (الميل إلى تكوّن الجلطات) في صورة جلطات متكررة و في مواقع غير معتادة كأوردة الأمعاء و الدماغ.

وقد لوحظ أن الجلطة عادةً ما تتكون أولاً في أوردة ربلة الساق (السمانة) وتنمو في اتجاه تدفق الدم في الوريد. وتتسم جلطات الأوردة العميقة بأنها تكون إما أعلى الوريد المأبضي veine poplitée أو أسفله، ويمكن أن تمتد جلطات الأوردة العميقة واسعة الانتشار إلى الأوردة الحرقفية iliaque أو الوريد الأجوف السفلي VCI. ويكون خطر الإصابة بانسداد الشريان الرئوي أعلى في حالة وجود جلطات أكثر انتشارًا.

التشخيص :

فحص جسد المريض :

عموما، أثبتت الدراسات أنه لاوجود لعرض نوعي للجلطة الوريدية، لكن تبقى هناك بعض الأعراض الواجب كشفها :
علامة هومانز signe de Homans : ثني القدم إلى الخلف يسبب ألمًا في ربلة الساق الخلفية.
ومع ذلك، فإن هذه العلامات الطبية لا تشخص المرض بشكل جيد وغير مدرجة في قواعد التنبؤ الإكلينيكي التي تجمع بين أفضل النتائج التي تم التوصل إليها من أجل تشخيص الإصابة بمرض تجلط الأوردة العميقة.

حساب احتمالات الإصابة بمرض تجلط الأوردة العميقة :

في عام 2006، وضع ويلز Wells مجموعة من قواعد التنبؤ الإكلينيكي لمرض تجلط الأوردة العميقة، على غرار مجموعة المعايير الإكلينيكية التي يتم تطبيقها على نطاق واسع في تشخيص الإصابة بانسداد الشريان الرئوي.

درجة أو معيار ويلز score de Wells : (الدرجة المحتملة من 2- إلى 8)

سرطان نشط (العلاج في غضون الستة شهور الأخيرة أو الحصول على علاج ملطف) — نقطة واحدة
تورم ربلة الساق أكثر من 3 سم مقارنةً بربلة الساق الأخرى (يتم قياسها عند 10 سم أسفل عظم الأحدوبة الظنبوبية) — نقطة واحدة
الأوردة السطحية الجانبية (غير مصابة بالدوالي) — نقطة واحدة
أوديما انطباعية (تقتصر على الساق التي تظهر عليها الأعراض) — نقطة واحدة
تورم الساق كلها—نقطة واحدة
ألم موضعي على طول الجهاز الوريدي العميق— نقطة واحدة
الشلل أو الخزل (الشلل الجزئي) أو عدم تحرك الأطراف السفلية مؤخرًا بسبب تجبيرها— نقطة واحدة
طريح الفراش مؤخرًا منذ أكثر من ثلاثة أيام أو أجريت له عملية جراحية كبيرة تطلبت تخديرًا كليًا أو موضعيًا في الأربعة أسابيع الماضية— نقطة واحدة
الإصابة بتجلط الأوردة العميقة سابقًا – نقطة واحدة
تشخيص بديل يكون على الأقل محتملاً كالاحتمالات السابقة- يتم طرح نقطتين

التفسير :

النتيجة نقطتان أو أكثر – من المحتمل الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. ينبغي تصوير أوردة الساق.
النتيجة أقل من نقطتين – من غير المحتمل الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. ينبغي إجراء اختبار دم، مثل اختبار دي-دايمر، لاستبعاد احتمالات الإصابة بتجلط الأوردة العميقة.

اختبارات الدم :

– اختبار دي-دايمر d-dimères :

عند انخفاض احتمالات الإصابة بتجلط الأوردة العميقة، يلجأ الطب الحديث إلى إجراء أبحاث وفحوصات من خلال تحليل مستويات المركب الكيميائي دي-دايمر في الدم. وهذا المركب – الذي يعتبر ناتج عملية هدم بروتين الفيبرين fibrine المترابط – هو إشارة على وجود جلطة في الدم وأن هذه الجلطة الدموية تتحلل بفعل بروتين البلازمين. وعندما يكون مستوى مركب دي-دايمر منخفضًا في الدم، يستدعي ذلك التفكير في طرق تشخيص أخرى (مثل تمزق كيسة بيكر، إذا كان الاحتمال الإكلينيكي لإصابة المريض بتجلط الأوردة العميقة منخفضًا بالقدرالكافي). أما إذا كان مستوى d-dimeres مرتفعا، فلا قيمة له. Valeur prédictive NEGATIVE

– اختبار صورة الدم الكاملة :
دراسات تجلط الدم الأولية: قياس زمن البروثرومبين (PT) والثرمبوبلاستين النشط الجزئي (APTT) ومستوى الفيبرينوجين في الدم.
اختبارات إنزيمات الكبد.
اختبارات وظائف الكلي وكهارل الدم.

– تصوير أوردة الساق :
يعد الفحص بالصدى الملون والمسح بالموجات فوق الصوتية الضاغطة لأوردة الساق duplexsonographie et échographie de compression حجر الزاوية في تشخيص الجلطة الوريدية، بسبب حساسيته ونوعيته وتكراريته العالية، محل تصوير الوريد بالأشعة وأصبح من أكثر طرق الاختبار المستخدمة في تقييم هذا المرض شيوعًا. ويتضمن هذا الاختبار كلاً من نظام التصوير ثنائي البعد B mode وموجات دوبلر لالتقاط صور لتدفق الدم.
ينصح استشارة عيادات الاستكشافات الوعائية، و التي عادة ما تراكم خبرة طويلة في هذا المجال.

• مضادات التجلط : Anticoagulation

إن مضادات التجلط هي العلاج المعتاد لمرض تجلط الأوردة العميقة. وبصفة عامة، يبدأ علاج المرضى من خلال برنامج علاجي قصير الأمد (أي أقل من أسبوع) من تعاطي دواء الهيبارين heparine ، بينما يحصلون على برنامج علاجي مدته من 3-6 شهور معتمد على دواء الوارفارين (أو أدوية أخرى من مثبطات فيتامين k anti-vitamine ). يفضل إعطاء المرضى دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي HBPM، مع العلم أن دواء الهيبارين غير المجزأ يتم إعطاؤه للمرضى الذين لديهم موانع لاستعمال دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (مثل مرضى الفشل الكلوي أو حاجة وشيكة لإجراء جراحي؛ أي إجراء يتم بإدخال أدوات جراحية داخل الجسم). أما بالنسبة للمرضى الذين عانوا من تجلط الأوردة العميقة المتكرر (مرتين أو أكثر)، فإنهم يتناولون مضادات التجلط “مدى الحياة”. قامت مجموعة كوشران العلمية التعاونية بإجراء تحليل جمعي لمخاطر وفوائد تعاطي مضادات التجلط لفترات طويلة. ومتى تم علاج تجلط الدم بعوامل تخفيف كريات الدم الحمراء، فإن الجزء المصاب تصبح أمامه فرصة جيدة لكي يرجع إلى حجمه الطبيعي. ومع ذلك، فإن عوامل التخفيف لا تقلل احتمالات الإصابة بانسداد الشريان الرئوي أو انسداد الشرايين التاجية. ومن ثم، فبينما تلاشت احتمالات إصابة الجزء المصاب بتجلط الأوردة العميقة بالتجلط (أي الساقين)، ما زالت احتمالات الإصابة بانسداد الشريان الرئوي واردة.

تتضمن التوصيات الحالية للعلاج الأولي لتجلط الأوردة العميقة الحاد بدء العلاج بمضادات فيتامين K، إلى جانب دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو الهيبارين غير المجزأ في أول يوم للعلاج. ويمكن التوقف عن إعطاء المريض دواء الهيبارين عندما يصبح مقياس مدى سيولة الدم (INR) مستقرًا وأعلى من 2.0. تتضمن توصيات مدة وطريقة علاج تجلط الأوردة العميقة الحاد في الساق ما يلي:

بالنسبة للمرضى الذين يعانون لأول مرة من تجلط الأوردة العميقة بعد التعرض لعامل خطر مؤقت (قابل للانعكاس)، يتم إخضاعهم للعلاج طويل المدى بمضادات فيتامين K لمدة 3 شهور.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون لأول مرة من تجلط الأوردة العميقة مجهول السبب، يتم إخضاعهم للعلاج بمضادات فيتامين K لمدة لا تقل عن 6 أشهر – 12 شهرًا. ويتم تعديل جرعة مضادات فيتامين K للحفاظ على مقياس مدى سيولة الدم في نطاق يتراوح ما بين 2.0 إلى 3.0.
للوقاية من متلازمة ما بعد الجلطة، يُنصح بارتداء جوارب ضاغطة مطاطية.

• الأدوية المذيبة للجلطات Thrombolyse :

يتم استخدام الأدوية المذيبة للجلطات بوجه عام من أجل إذابة الجلطات واسعة الانتشار، مثل جلطة الوريد الحرقفي الفخذي. وعلى الرغم من أن التحليل الجمعي لبعض التجارب المراقبة العشوائية الذي أجرته مجموعة كوشران العلمية التعاونية يظهر تحسن النتائج في حالة استخدام الأدوية المذيبة للجلطات، فإنه ربما تكون هناك زيادة في المضاعفات الخطيرة، مثل النزيف. في يوليو 2008، نشرت كلية أطباء الصدر الأمريكية أدلة إرشادية إكلينيكية لعلاج مرض الانصمام الخثري الوريدي تعتمد على قرائن جديدة، وقد اقترح الأطباء ولأول مرة استخدام الطرق العلاجية الميكانيكية لإذابة الجلطات في علاج حالات معينة من تجلط الأوردة العميقة الحاد.

• الجراحة الوعائية و علاج الجلطة :

إزالة الجلطة thrombectomie veineuse :

حاليا، يتم الاتجاه حسب أغلب الجمعيات العلمية العالمية، يمكن إزالة جراحة الجلطة باستخدام جهاز ميكانيكي متخصص في استئصال الجلطات. وقد لاقى العلاج التوليفي الذي يستخدم طريقة ميكانيكية لإذابة الجلطة موضعيًا اهتمامًا بالغًا في الآونة الأخيرة كعلاج لتجلط الأوردة العميقة. هنا، يجب استشارة جراح الأوعية، لتحديد الحالات اللازم جراحتها و ذلك لتفادي العلاج المطول بمضادات التجلط و كذلك المضاعفات المتمثلة في الدوالي و قرحة الساق الوريدية.

• فلتر الوريد الأجوف السفلي Cavafiltre :

مرشح الوريد الأجوف السفلي أو كما يسمى مرشح cavafilter IVC، وهو نوع من التصفية للأوعية الدموية.و هو جهاز طبى مزروع بواسطة جراحي الأوعية في الوريد الأجوف السفلي لمنع الصمات الرئوية المميتة.

مرشح الوريد الأجوف السفلي يستخدم في حالات منع استعمال مضادات تجلط الدماء، أو فشلها أو وجود مضاعفات لمضادات تجلط الدماء للمرضى الذين لديهم مرض انسداد”تجلط” الوريد الخطي أو يعانون من خطوره شديدة من انسداد الرئة.

يعلق المرشح بالجدار الداخلى للأوعية أي أنها تركب في أوعية الدماء الكبيرة في القدم. كانت مرشحات الوريد الأجوف السفلي IVC توضع بواسطة الجراحة ولكن بتغير التصميم استطاعوا أن يضعوها من خلال الفخذ من خلال أنبوبة رفيعه أم قسطرة ومن خلال المرشحات الحديثة والمتقدمة والتي تستطيع أن تضغط داخل قسطرة أرفع أم الوصول إلى نظام الأوردة عن طريق الوريد الفخدى (و هو أكبر وريد في الفخذ) أو الوريد الوداجي (أكبر وريد في الرقبة) أو أوردة الذراع وكل ذلك من خلال تصميم واحد واختيار المسار يتم تحديده غالبا عن طريق كمية ومكان الدم المتجلد في نظام الأوردة ولكى يتم وضع المرشح يتم توجيه القسطرة من خلال فلوسكوب توجيهى (يستخدم أشعة توجيه) يدفع المرشح من خلال القسطرة ونشرها في المكان المراد عادة بأسفل الوصلة بين الوريد الأجوف السفلي والوريد الكلوي السفلي.

يتم عرض صورة مقطعية للوريد الأجوف السفلي قبل عملية دفع المرشح لقياس الاختلافات التشريحية المحتملة، والجلطات داخل الوريد الأجوف السفلي وأيضا لتقدير قطر الوريد. ويفضل أن توضع بناء على التوجيه بواسطه الموجات فوق الصوتية في حالات وجود حساسية أو قصور كلوى أو عندما يراد أن يكون المريض ثابتاً حجم الوريد الأجوف السفلي يمكن أن يؤثر في اختيار المرشح. فبعض المرشحات (مثل عش الطيور) يتم الموافقة عليها لاستعاب أكبر أوردة. هناك بعض الحالات التي يوضع بها المرشح أعلى الوريد الكلوي (مثل المرأة الحامل أو الإناث في سن الولادة أو حالات جلطات الوريد الكلوى أو الغدد التناسلية) وأيضا إن كان هناك ازدواجية في الوريد الجوفي الأسفل يوضع المرشح بأعلى التقاء الورديان أو يوضع مرشح لكل وريد منهما.

دواعي الاستعمال :

توضع معظم المرشحات للأسباب التالية :
– فشل مضادات تجلط الدم، على سبيل المثال تطور الجلطات (الإصابة بجلطات الأوردة العميقة) أو الصمات الرئوية (بي) على الرغم من مضادات تجلد الدم الكافية؛
– موانع الاستعمال لمضادات تجلط الدم، مثل المريض الذي يعانى من خطورة استخدام البولي ايثيلين والذي يجعلهم عرضه للنزيف، مثل نزيف في المخ، أو مريض على وشك الخضوع لعملية جراحية كبرى؛
– الجلطات الكبيرة في الوريد الأجوف أو الأوردة الحرقفي؛
– المرضى الذين يعانون من خطورة استخدام البولى ايثلين.

استراجاع المرشح :

معظم مرشحات الوريد الأجوف السفلي دائمة، لكن هناك بعض المرشحات المتوفرة الآن التي يمكن استرجاعها. المرشحات القابلة للاسترجاع يتم تزويدها بجهاز (متفاوتة من طراز إلى آخر)يسمح بسحبها مرة أخرى من خلال قسطرة(تقريبا مثل الغلاف) وإزالتها من الجسم، غالبا من خلال الوريد الوجدانى jugulaire.

في السابق، كانت المرشحات التي بقيت في الوريد الأجوف السفلي لمدة أقل من ثلاثه أسابيع كانت مناسبة لمحاولة استراجعها لذلك، لأن المرشحات التي تبقى لمدة أطول من ذلك يمكن أن يحدث لها تضخم بواسطه خلايا جدار الوريد ومحاولة استراجعها يمكن أن تزيد من خطورة إصابة الوريد إذا تم إزالة المرشح في التصميمات الحديثة والتطويرات التقنية. يمكن أن تترك المرشحات لفترات طويلة ثم استراجعها بعد عام من زرعها ومن أمثلة التصميمات التي يمكن استرجعها ِمرشحات ALN، Bard G2، Bard G2x، Option, Tulip، Celect…

• الجوارب الضاغطة Bas de compression :

ينبغي ارتداء الجوارب الضاغطة المطاطية بانتظام “يفضل البدء في ارتدائها في خلال شهر من تاريخ تشخيص الإصابة بتجلط الأوردة العميقة الدانية والاستمرار في ارتدائها لمدة لا تقل عن سنة بعد التشخيص”. جدير بالذكر أن البدء في ارتدائها في غضون أسبوع من تشخيص المرض يمكن أن يكون أكثر فاعلية. وقد كانت الجوارب في جميع التجارب تقريبًا أقوى من الجوارب العادية ضد الجلطات وتم تصنيعها إما بضغط 20-30 ملليمتر زئبق أو 30-40 مللي زئبق. مع العلم أن معظم التجارب استخدمت الجوارب التي تصل إلى الركبة. وقد أظهر التحليل الجمعي لعدد من تجارب المراقبة العشوائية الذي أجرته مجموعة كوشران العلمية التعاونية انخفاض معدلات الإصابة بمتلازمة ما بعد الجلطة. وقد كان عدد المرضى اللازم علاجهم مرتفعًا نسبيًا، حيث كان يلزم علاج نحو 4 إلى 5 مرضى للحيلولة دون إصابة حالة واحدة فقط بمتلازمة ما بعد الجلطة.

طرق الوقاية :

تتضمن الأدلة الإرشادية للممارسة الإكلينيكية التي وضعتها كلية أطباء الصدر الأمريكية (ACCP) بعض التوصيات حول طرق وقاية المرضى الذين يمكثون فترات طويلة في المستشفى من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة.

إرشادات عامة للمرضى المحتجزين في المستشفيات :

فيما يتعلق بالمرضى المحتجزين في المستشفيات، فإن الأدلة الإرشادية تنص على أن: “بالنسبة للمرضى الذين يعانون من آلام مبرحة وتم إدخالهم إلى المستشفى بسبب قصور القلب الاحتقاني أو أمراض خطيرة في الجهاز التنفسي أو المرضى طريحي الفراش الذين يعانون من عامل خطر إضافي واحد أو أكثر، بما في ذلك السرطان النشط أو إصابة سابقة بالانصمام الخثري الوريدي أو أحد أمراض الإنتان أو مرض عصبي حاد أو مرض التهاب الأمعاء، فإننا ننصح بالوقاية من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة من خلال حصولهم على جرعة منخفضة من دواء الهيبارين غير المجزأ (من الدرجة 1A) أو دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (من الدرجة 1A أيضًا).” يمكن استخدام دواء الإنوكسبارين (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) أو الهيبارين غير المجزأ. مع العلم أن دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي قد يكون أكثر فاعليةً من دواء الهيبارين غير المجزأ. ولكن إذا تم استخدام الهيبارين غير المجزأ heparine non fractionnée ، فإن تعاطيه بجرعة 5000 وحدة ثلاث مرات يوميًا يمكن أن يكون أكثر فاعليةً.

منذ نشر الأدلة الإرشادية العامة لكلية أطباء الصدر الأمريكية، تم نشر تجربة مراقبة عشوائية إضافية وتحليل جمعي شمل التجربة. وخلص التحليل الجمعي إلى أن: “الأدوية المضادة للتجلط فعالة في منع ظهور أعراض الانصمام الخثري الوريدي أثناء فترة تلقي المرضى المحتجزين في المستشفيات ممن هم عرضة لخطر الإصابة بمرض تجلط الأوردة العميقة هذه الأدوية المضادة للتجلط. وهناك حاجة إلى إجراء أبحاث إضافية لتحديد ما إذا كان هناك خطر قائم متمثل في احتمالية إصابة هؤلاء المرضى بالانصمام الخثري الوريدي بعد توقفهم عن تلقي العلاج الوقائي.” وفيما يتعلق بأي من المرضى معرض لهذا الخطر، فإن معظم الدراسات المدرجة في التحليل الجمعي كانت تتناول مرضى قصور القلب من الفئة الثالثة والرابعة بناءً على التصنيف الوظيفي لجمعية أمراض القلب في نيويورك. أما المرضى الذين يقل احتمال تعرضهم لخطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة، فإن التجربة المذكورة آنفًا وتجربة سابقة هي تجارب مناسبة لحالتهم ولكنها غير حاسمة.

يمكن أن يزداد احتمال تعرض مرضى الفشل الكلوي المزمن الذين يخضعون للغسيل الكلوي لخطر الإصابة بمرض الانصمام التخثري، ولكن التجارب المراقبة العشوائية لم تقم بتحليل المنافع المحتمل الحصول عليها من العلاج الوقائي في مقابل المخاطر المحتمل التعرض لها جراءه.

مرضى العمليات الجراحية :

يحصل المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية على جرعات منتظمة من دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لمنع الإصابة بتجلط الدم. ويمكن حاليًا إعطاء دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي فقط عن طريق الحقن تحت الجلد. وقد تكون الجرعات الوقائية للسيدات الحوامل اللاتي لديهن تاريخ من الجلطات مقتصرة على حقن من دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو ربما تكون غير ضرورية إذا كانت عوامل الخطر التي تهددهن مؤقتة إلى حدٍ كبير.

إن ممارسة رياضة المشي باكرًا وبانتظام تعتبر علاجًا يسبق مضادات التجلط وما زال معترفًا به ومستخدمًا حتى الآن. فالمشي ينشط مضخات العضلات في الجسم ويزيد من سرعة جريان الدم الوريدي ويمنع الركود الوريدي. وقد أثبتت أجهزة الضغط المتقطع فاعليتها مع المرضى الملازمين للفراش أو للكراسي المتحركة الذين يزداد احتمال تعرضهم لخطر الإصابة بمرض تجلط الأوردة العميقة أو لديهن موانع لاستعمال دواء الهيبارين. إن أجهزة الضغط المتقطع تستخدم أكياس هواء يتم لفها حول الفخذ و/أو ربلة الساق. تنتفخ أكياس الهواء وتنكمش بالتناوب؛ مما يضغط على العضلات ويزيد سرعة جريان الدم بنسبة تصل إلى %500. وقد ثبتت فاعلية أجهزة الضغط المتقطع بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية في الركبة ومفصل الورك (مرضى معرضون لخطر الإصابة بتخثر الدم بنسبة %80 وليس هناك علاج وقائي لهم)؛ حيث تقيهم من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة والانسداد الشرياني الرئوي. وبدلاً من ذلك، يمكن تناول ما بين 150-300 مللي غرام من الأسبرين.

فترة الحمل :

يزيد احتمال التعرض لخطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة في فترة الحمل بسبب آلية التكيف الفسيولوجية الناتجة عن زيادة قابلية تجلط الدم لمنع نزيف ما بعد الولادة. ومع ذلك، عندما يقترن الحمل بقابلية تجلط الدم داخل الأوعية الدموية، فإنه يزداد احتمال التعرض لخطر الإصابة بالتجلط أو انسداد الشريان الرئوي بشكل كبير.

في الوقت الذي يوجد فيه إجماع في الآراء بين الأطباء على أن سلامة الأم قبل سلامة الجنين، فإنه يمكن إحداث تغييرات في نظام مضادات التجلط خلال فترة الحمل لتقليل المخاطر التي يتعرض لها الجنين، بينما تظل المستويات العلاجية المضادة لتجلط الدم كما هي عند الأم.

إن المشكلة الرئيسية مع مضادات التجلط في فترة الحمل هي أن دواء الوارفارين، الدواء المضاد للتجلط الأكثر استخدامًا في حالة تعاطي الدواء لفترة طويلة، معروف بأن له آثار ماسخة على الجنين إذا تم إعطاؤه للأم في بداية الحمل.

المسافرون :

هناك أدلة إكلينيكة تشير إلى أن ارتداء الجوارب الضاغطة أو الملابس الضاغطة أثناء السفر يقلل أيضًا من نسب الإصابة بتجلط الدم لدى الأشخاص الذين يسافرون في رحلات طيران طويلة. وقد قارنت دراسة عشوائية في عام 2001 بين مجموعتين من ركاب رحلة طيران طويلة؛ حيث ارتدت مجموعة جوارب ضاغطة بينما لم تفعل المجموعة الأخرى. وقد تم إجراء فحوصات واختبارات دم لجميع الركاب لتحديد ما إذا كانت هناك حالات إصابة بتجلط الأوردة العميقة. وقد أظهرت النتائج أن %10 من المسافرين الذين لم يرتدوا جوارب ضاغطة أصيبوا بتجلط الأوردة العميقة اللاعرضي. بينما لم تصب المجموعة التي ارتدت جوارب ضاغطة بتجلط الأوردة العميقة. وقد استنتج العلماء الذين أجروا الدراسة العشوائية أن ارتداء الجوارب الضاغطة المطاطية يقلل من معدل الإصابة بتجلط الأوردة العميقة لدى المسافرين في رحلات طيران طويلة.

التدبير العلاجي :

الإقامة في المستشفى :
يعتبر العلاج في المنزل خيارًا متاحًا وفقًا للتحليل الجمعي الذي أجرته مجموعة كوشران العلمية التعاونية (Cochrane Collaboration) البريطانية. ينبغي التفكير في خيار الإقامة في المستشفى في حالة المرضى الذين يعانون من أكثر من عاملين من عوامل الخطر التالية؛ حيث إن هؤلاء المرضى يحتمل أن يواجهوا خطر الإصابة بمزيد من المضاعفات أثناء العلاج :

– تجلط سابق للأوردة العميقة في الساقين؛
– انخفاض وزن الجسم (أقل من 70 كيلو)؛
– عدم القدرة على الحركة مؤخرًا؛
– قصور القلب المزمن؛
– السرطان .