متلازمة مخرج الصدر : آلام الذراع المجهولة المصدر
Syndrome du défilé thoraco-brachial : des douleurs de bras à origine inconnue.

بقلم د. حميد شنان

تتميز متلازمة مخرج الصدر (TOS – Thoracic outlet syndrome) بعلامات وأعراض تظهر في الكتفين، الذراعين، الساعدين وكفتي اليدين. من الناحية التشريحية، تخرج جذور الأعصاب من جهتي الرقبة، وتنزل باتجاه تحت الإبطين فتشكل شبكة تسمى “الضفيرة العضدية” (brachial plexus). وتخرج من هذه الشبكة أعصاب من بين عضلات الكتفين (العضلات الاخمعية – Scalene muscles) من فوق الضلع الأول وتحت عظمة الترقوة (Clavicula)، إلى تحت الإبطين، فالذراعين، فالساعدين فكفتي اليدين. جنبا إلى جنب، تمر الشرايين والأوردة تحت الترقوة artère et veine sous claviere من فوق الضلع الأول ومن هناك إلى تحت الإبط، فالذراعين، فالساعدين فكفتي اليدين. المنطقة بين عضلتي الكتفين (Scalenes) وفوق الضلع الأول تسمى “مخرج الصدر” (Thoracic outlet). الضغط على الأعصاب و/أو الأوعية الدموية قد يؤدي إلى متلازمة مخرج الصدر (TOS).

قد تظهر علامات وأعراض متلازمة مخرج الصدر نتيجة ضغط عصبي أو على الأوعية الدموية. أغلبية المرضى الذين يصابون بهذه المتلازمة من النساء في سن 20 – 40 عاما.

أسباب وعوامل خطر متلازمة مخرج الصدر
العوامل المسببة لمتلازمة مخرج الصدر :

– ضلع رقبية (Côte cervicale) : هذا هو السبب الأكثر شيوعا لمتلازمة مخرج الصدر. هي ضلع (cote) إضافية موجودة في الرقبة (فوق الضلع الأولى في القفص الصدري)، أحادية أو ثنائية الجانب. تبلغ نسبة انتشار هذه الحالة لدى نحو 1% من السكان. تمر هذه الضلع تحت الضفيرة العضدية plexus brachial وتحت شريان تحت الترقوة artère sous claviere ، وتنتهي في الضلع الأولى في القفص الصدري. في بعض الاحيان، لا تكون الضلع الرقبية كاملة، بل ينتهي بخط (شريط) من نسيج ضام (Connective tissue). ونتيجة لوجود ضلع رقبية، يتكون ضغط على القسم الأسفل من الضفيرة العضدية وكذلك على شريان تحت الترقوة.

– خلل تشريحي في عضلتي الكتفين (scalene) كلتيهما، بحيث يتكون قسم منهما من نسيج ضام بدلا من النسيج العضلي (Muscle tissue)؛

– كسر قديم في عظمة الترقوة يؤدي الى تضيق مخرج الصدر؛
– إصابة خطيرة تؤدي إلى تمزق في عضلات الكتفين. وفي مرحلة شفاء التمزق يتكون نسيج ضام يضغط بدوره على الأعصاب والأوعية الدموية؛

– عمل مستمر يستدعي رفع المرفقين (الكوعين) بينما يكون الكتفان متدليين نحو الأمام، أو رفع مستمر ومتكرر للذراعين فوق الرأس، أو شد الذراعين والكتفين بشكل مستمر إلى الخلف والأعلى.

تشخيص متلازمة مخرج الصدر :

قد يكون تحديد التشخيص الدقيق صعبا في بعض الأحيان، وما من اختبار دقيق لتحديد أكيد لمتلازمة مخرج الصدر.
في هذه الحالات يتم تحديد التشخيص بطريقة برهان الخلف (استبعاد ونفي احتمالات أخرى – Reductio ad absurdum).

بالنسبة للأعراض السريرية :

هناك خمسة اختبارات تعتبر الركيزة الأساسية للتشخيص:

1- اختبار فرط تمدد الرقبة:
عادة تستعمل لتشخيص الضلع الرقبي الزائد. المريض في وضع الجلوس ينظر إلى الأمام يطلب منه مد الرأس إلى الخلف، في هذه الحالة يحصل شد للشريان تحت الترقوي وينحشر تحت طرف الضلع الرقبي الذي عادة ما يكون غير كامل، مما يؤدي إلى ظهور الأعراض مع ضعف أو اختفاء النبض في الشريان الكعبري و الزندي.

2- اختبار أدسون – كوفي(Adson-Coffey):
يستخدم لدراسة انحشار الشريان تحت الترقوي والضفيرة العصبية المصاحبة في المثلث المشكل من العضلتين الأخمعيتين الأمامية و الوسطى. المريض في وضع الجلوس معتدلا و ينظر للأمام، اليدين فوق الركبتين، يطلب من المريض عمل شهيق عميق، وحبس النفس و ذلك بهدف رفع الضلع الأول لتشكل قاعدة المثلث المذكور سابقا، مباشرة يطلب من المريض لف رأسه بقليل من القوة باتجاه الطرف الذي نقوم بفحصه وذلك بهدف تضخيم العضلة الأخمعية الأمامية، في نفس اللحظة يتم جس النبض في الشريان الكعبري axillaire وسماع المنطقة تحت و فوق الترقوة، هناك غياب للنبض الشريان الكعبري ويسمع نفخة انقباضية(ٍSystolic murmur) بسبب تضيق الشريان .

3- اختبار إيدن (EdenFalconer& weddel 1943):
في هذا الاختبار يعمل على خفض المساحة الترقوية الضلعية هناك مشاركة للرزمة الوعائية العصبية بما في ذلك الوريد تحت الترقوي، لذلك تظهر الأعراض الوريدية.

• اختبار1:
  المريض واقف وقفة عسكرية، مع الكتفين للخلف والأسفل.
• اختبار2:
  المريض في وضع الجلوس ينظر إلى الأمام، تبعيد الذراع 45 درجة نحو الخلف في هذه اللحظة يتم جس النبض الكعبري، و سماع المنطقة تحت الترقوة. هناك اختفاء أو ضعف النبض، ويسمع نفخة انقباضية.

4- اختبار فرط التباعد (Hyperabduction) ( Wright رايت):
المريض في وضع الجلوس وينظر للأمام، نبدأ بجس النبض في الشريان الكعبري، يبدأ المريض بعمل تباعد للذراع، عندما يبدأ النبض الكعبري بالاختفاء يتم التنصت على مستوى الإبط (Axila) حيث يمكن سماع نفخه انقباضية. من المهم خلال هذا الاختبار أن يدير المريض رأسه بالاتجاه المعاكس حتى يمنع مشاركة العضلة الأخمعية الأمامية.

5- اختبار تلفورد (Telford &Mottershed 1948):
المريض في وضع الوقوف يبدأ بشد الذراعين للأسفل بهدف انضغاط الشريان الإبطي عند مخرج الجدع الخارجي و الداخلي للعصب المتوسط. في هذا الوضع تظهر الأعراض ويبدأ النبض الكعبري بالضعف أو الاختفاء.

بالنسبة للأعراض:

عادة ما تكون الأعراض موضعية ومتشابهة في جميع هذه المتلازمات، مع بعض الخصوصيات .

• ألم في المنطقة فوق الترقوية، يتجه نحو الحافة الداخلية للذراع حتى اليد والإصبعين الخنصر و البنصر. الألم عُصابِيّ، و مصحوب بحرقة، تسببه حركة الطرف و الرقبة douleurs neurogenes؛
• مَذَل paresthésie تسببه حركة الطرف و الرقبة ؛
• عجز وظيفي (Impotence)؛
• ضمور في عضلات اليد؛
• برود في الاصابع؛
• تغيرات في لون اليد: شحوب، ازرقاق، و ظاهرة راينو(Reynaud )؛
• ضعف أو غياب النبض الكعبري axillaire و الزندي brachiale؛
• تشكل أم الدم في الشريان تحت الترقوي خلف منطقة التضيق أو الانسداد anévrisme sous clavier post stenotique، تشاهد في المنطقة فوق و تحت الترقوية؛
• وذمة في الطرف العلوي، œdème unilatéral du membre supérieur؛
• ظهور أوردة سطحية متورمة، تشكل دوران رادف circulation collatérale ، بسبب الانضغاط أو وجود جلطة وريدية عميقة؛

باختصار، عند استقبال مريض شاب يعاني من آلام أو تنمل في الذراع و اليد عند القيام بمجهود، أو حتى ظاهرة راينو (Phänomene de raynaud)، يجب عرض الحالة على أخصائي الأوعية من أجل :
– القيام بفحص سريري وعائي مختص : في حالة الراحة و المجهود، epreuves Vasculaires statiques et hémodynamique؛
– فحص الشعيرات الدموية Capillaroscopie ، خصوصا في حالة متلازمة راينو raynaud و الفحص الوعائي الوظيفي oscillographie thermique.

– فحص الأوعية بالصدى الملون في الراحة و الحركة echodoppler vasculaire : وهنا، يتم الكشف الدقيق عن تضيقات الأوردة و الشرايين الناتجة عن ضغط عضلي خارجي compression vasculaire par muscles (scalènes. للإشارة، فإن هذا النوع من الفحص يحتاج إلى خبرة في ميدان الجراحة الوعائية، حيث يمكن من وضع خريطة تفصيلية لكل التضيقات الوظيفية و حتى العضوية، و كذا تقييم مدى خطورة هذه الإصابات و اقتراح خطة علاجية مناسبة للمريض.

يظهر الضغط الشرياني (انسداد كامل أو جزئي في شريان تحت الترقوة) على شكل ظاهرة رينو (Raynaud) الأحادية الجانب، أو الثنائية الجانب، صعوبة في رفع الذراع فوق الرأس، ضعف في العضلات، تنميل وشعور بالبرد في الذراعين وكفتي اليدين. يتم تحديد وجود هذا النوع من الإصابة بواسطة الفحص الوعائي المتخصص، أو بواسطة قسطرة وظيفية لشرايين الذراع أو مايعرف ب cathétérisme fonctionnel.

أما بالنسبة للضغط الوريدي compression veineuse (انسداد كامل او جزئي في وريد تحت الترقوة) فهوليس شائعا في متلازمة مخرج الصدر وقد يظهر وجوده على شكل انتفاخ في الذراع أو خثار وريدي، وهنا أيضاً يتم تحديد وجود هذا النوع من الإصابة بواسطة الفحص الوعائي المتخصص، أو بواسطة قسطرة وظيفية لشرايين الذراع أو مايعرف ب cathétérisme fonctionnel.

إلى جانب الإصابات الوعائية، نجد أعراض الضغط على أعصاب الذراع.
يتجسد الضغط العصبي في تنميل أو إحساس بالوخز في الجزء العلوي من كفتي اليدين. وفي الحالات الأكثر حدة يظهر ضعف في العضلات، شعور بالبرد في الساعدين وفي كفتي اليدين، وكذلك انتفاخ في كفتي اليدين. يتم تحديد الإصابة العصبية من خلال فحص تخطيط كهربية العضل / فحص التوصيل الكهربي بين العصب والعضل (Electromyographie – EMG).

في التشخيص التفريقي (Diagnostic différentiel ) يجب استبعاد وجود انفتاق في القرص الفقري discopathie او التهاب الجراب (Bursitis) في مفاصل الكتفين (كيس مكون من نسيج ضام مليء بسائل) أو متلازمة النفق الرسغي (carpal tunnel syndrome).

علاج متلازمة مخرج الصدر :

يشمل العلاج المعالجة الفيزيائية / physiothérapie ) لتقوية عضلات الرقبة، الحزام الكتفي ( ceinture d’épaule )، وكذلك الوضعية الصحيحة (الامتناع عن الرفع المتكرر للذراعين فوق الرأس وكذلك الامتناع عن رفع المرفقين بشكل متكرر عندما يكون الكتفان متدليين إلى الأمام).
تعتبر المعالجة الفيزيائية أحد ركائز علاج هذا المرض، حتى، و خصوصا بعد جراحة تخفيف الضغط chirurgie vasculaire de décompression. لهذا، يجب مناقشة الخطة العلاجية بالتفصيل مع المريض، حتى يتم التعاون بشكل كامل.

في الحالات الصعبة تكون هنالك حاجة إلى إجراء عملية جراحية بهدف إزالة الضغط الواقع على الأعصاب أو على الأوعية الدموية. وتشمل هذه العملية بتر الضلع الرقبية (في حال وجودها)، إزالة ندوب تالية للرضح، و في أغلب الحالات يتم اللجوء إلى عمل ترميمات لجدران الأوعية، والتي تكون في الغالب عبارة عن إزالة خثرات دموية (Thrombi) من الشرايين أو إزالة تمدد شرياني ناتج عن فرط الضغط anévrisme de compression.
في حلالت معينة يجب إعطاء أدوية حالة للخثرات / لإذابة الخثرات thrombolyse في حال وجود جلطة وريدية عميقة thrombose veineuse ، ومن بعدها يجب الاستمرار في تناول أدوية مضادة لتخثر الدم، مثل هيبارين (Heparin) وورافارين (Warfarin).
وفي نهاية المقال، نذكر بأهمية التفكير في متلازمة شريان تحت الترقوة  syndrome du défilé thoracique عند تشخيص الآم الذراع عند المريض الشاب، و عدم التردد في عرض الحالة على أخصائي الجراحة الوعائية.