جولة في مختبر الإستكشافات الوعائية : معدات جراح الأوعية لتشخيص وعائي دقيق ومتطور
Visite guidée au laboratoire d’explorations vasculaires : Moyens diagnostiques du chirurgien vasculaire

بقلم د٠ حميد شنان

يعتبر مختبر الاستكشافات الوعائية حجر زاوية في تشخيص دقيق و متطور لكافة أمراض الأوعية الدموية المحيطية و المركزية، حيث يمكن جراح الأوعية من القيام بتقييم خطورة المرض الوعائي والتمكن من اقتراح حلول علاجية مثالية، سواء تعلق الأمر بالتخطيط الجراحي الدقيق أو حتى إجراء جراحة تدخلية بالأشعة.
بصفة عامة، ينتمي مختبر الأوعية الدموية لترسانة العمل اليومية لجراح الأوعية، فغالبا لايكون هذا المختبر إلا غرفة عمليات الجراحة الوعائية، فبمجرد التشخيص، يتمكن جراح الأوعية من التدخل الجراحي الفوري في الحالات البسيطة، كالتضيقات الشريانية الغير خطيرة بواسطة الجراحة التدخلية Chirurgie endovasculaire، و أحيانا في حالة حصول مضاعفات خاصة بالتصوير الإشعاعي و القسطرة كثقب الشريان أو التسبب في تسلخ شرياني أو حتى انسداد شرياني حاد. لذلك، يكون إجباريا في الدول المتقدمة وجود قسم جراحة وعائية في كل مستشفى يتم فيه تصوير الأوعية بالقسطرة Chirurgie vasculaire aux hôpitaux) pratiquant du cathétérisme cardiaque, diagnostique….).
يتكون مختبر الاستكشافات من :
1- الفحص بالصدى الملون echodoppler Vasculaire : و هو فحص يتطلب تدريب و خبرة عالية في التشخيص الوعائي expertise en médecine vasculaire، فلا يمكن لأي طبيب – و إن كان أخصائي أشعة – التميز في هذا النوع من الفحوصات بدون احتكاك يومي دائم و غزير بجراحة الأوعية الدموية.
2- التصوير الإشعاعي الطبقي Angioscanner : هنا تتم الاستعانة بخبرة أخصائيي التصوير بالأشعة.
3- القسطرة الوعائية التشخيصية angiographie diagnostique : حيث يتم حقن مادة صبغية في الوعاء للتمكن من تحديد المشكل و تصور خطة علاجية واضحة.

بالنسبة للفحص بالصدى الملون، يستخدم فحص الدوبلر doppler لتقييم تدفق الدم في الأوعية الدموية و ذلك من أجل الكشف عن وجود التضيقات الشريانية sténoses . يتم الفحص باستخدام محول (Transducer) متصل بالحاسوب. يقوم المحول بإرسال موجات صوتية في المجال “فوق الصوتي” (ultrasons)، الذي لا يسمع عن طريق الأذن البشرية، ومن ثم يلتقط الموجات المرتدة. عندما تقوم خلايا الدم الحمراء بالتدفق في الأوعية الدموية، فإنها تعكس الموجات الصوتية بصورة مختلفة عما تقوم بذلك عندما لا تتدفق.

يقوم الحاسوب المتصل بجهاز كمبيوتر بترجمة المعلومات الواردة من الجهاز، وينتج صورة أو صوتا يدل على كثافة التدفق وأحيانا اتجاهه. يتم دمج تقنية دوبلر في الغالبية العظمى مع أجهزة الفحص بالصدى المتوفرة اليوم. هناك أيضا أجهزة دوبلر صغيرة تهدف لفحص تدفق الدم و يتم استخدامها عادة في الفحص السريري الوعائي اليومي. ويستخدم مصطلح دوبلكس (Duplex) لوصف جهاز دوبلر الذي يكون صورة ثنائية الأبعاد، على عكس الدوبلر العادي الذي يوفر معلومات ذات بعد واحد.

متى يتم إجراء الاختبار؟

– من أجل الكشف عن الجلطة الوريدية (thrombose veineuse)؛
– تضييق أو انسداد في الأوعية الدموية (occlusions et sténoses artérielles ) في مناطق مختلفة من الجسم، وخاصة في الرقبة والذراعين والساقين، فتضيق الأوعية السباتية carotides قد يسبب الإغماء، الدوران vertiges وخصوصا السكتة الدماغية accident vasculaire cérébral ischémique ؛
– من أجل تحديد الأوردة غير الطبيعية، كما في حالة دوالي الساقين ( varices )، قبل جراحة تغيير الشرايين (توصيلات شريانية chirurgie de pontage )، لفحص درجة تدفق الدم في هذه الأوعية الدموية و إمكانية تحويلها إلى مجازة؛

– تقييم تدفق الدم إلى الكلي المزروعة (après transplantation rénale )؛

– بعد جراحة الأوعية الدموية ( après chirurgie vasculaire)، لتقييم تدفق الدم.

طريقة أجراء الفحص :

يتم إجراء فحص الدوبلر Doppler بنفس طريقة الفحص بالصدى العادي. بعد دهن الجل على منطقة الفحص، يوضع المحول على المنطقة، ويقوم الطبيب بتحريكه حتى يحصل على إشارة جيدة. هنا يُطلب من المريض السكون قدر الإمكان.

من الممكن أن يتم إجراء فحص الأوعية الدموية في الأطراف في وضعية الاستلقاء أو الجلوس، وفي بعض الأحيان بعد بذل مجهود معين. قد يتضمن هذا الفحص تركيب جهاز ضغط الدم حول الذراعين أو الساقين، لقياس الضغط عندما يتوقف التدفق في نقاط مختلفة.

ينقل الطبيب المحول إلى مناطق مختلفة في الأطراف، وربما يضغط على مناطق معينة من أجل التحقق من وجود جلطات الدم أو فحص تدفق الدم الوريدي.

كيف يتم الاستعداد للفحص؟

قد يطلب من المريض عدم استخدام المنتجات التي تحتوي على النيكوتين (السجائر مثلا) قبل ساعتين من فحص الدوبلر. يؤدي النيكوتين إلى تقلص الأوعية الدموية، ومن الممكن أن يؤثر على مصداقية النتائج، و أيضاً يتم التنبيه إلى ضرورة الصيام في حالة القيام بفحص الأوعية البطنية.

بعد الفحص:

ليست هناك تعليمات خاصة لفحص echodoppler.

تحليل النتائج :
يتعلق التفسير بالفحص بشكل عيني:

نتائج سليمة:
– ليست هنالك اضطرابات في تدفق الدم الشرياني؛
– ليست هناك اضطرابات في تدفق الدم الوريدي ولم تشاهد جلطات دم.

النتائج غير السليمة الواردة:

الشرايين:
إذا تم فحص شرايين الرقبة (الشرايين السباتية – Carotides)، وتبين أن هناك انسداد بأكثر من 70 ٪ عند الشخص دون شكاوى متعلقة، أو إن كان هنالك انسداد بأكثر من 50-60 ٪ عند الشخص، مع شكاوى متعلقة، فإن الأمر يتطلب عملية جراحية وعائية لفتح الانسداد. برجاء الإطلاع على المقال الخاص بهذا الموضوع في الموقع.

مؤشر الكاحل – العضدية ( Index de Pression systolique IPS / i ABI – Ankle – Brachial Index): يستخدم في اختبارات تدفق الدم في الساقين. القيمة العادية ما بين 1.0-1.2 يعتبر ABI اقل من 0.7 دليلا على حصول تضيق، و ABI اقل من -0.4 يشير إلى تضيق شديد. هناك حالات يترسب خلالها الكالسيوم في الشرايين، وخاصة عند كبار السن. لذا، فقد تكون القيمة الناتجة سليمة رغم وجود تضيق كبير. في هذه الحالة، يمكن التحقق من المؤشرات الأخرى.
قد يكشف الفحص عن تمدد الأوعية الدموية ( anevrismes) في المناطق التي تضعف فيها جدران الشرايين خاصة الشريان الأبهر، وينشأ فيها ما يشبه البالون المتنامي من الأوعية الدموية. برجاء الاطلاع على التفاصيل في المقالات الأخرى.

الأوردة :

توسع الأوردة – الدوالي (varices)
الجلطات الدموية: إذا تم العثور على جلطات دم في الأوردة العميقة، و هنا يتم تقييم الحالة و اقتراح العلاج الأنسب.

القسطرة التشخيصية angiographie diagnostique :

يُعرف الأنجيوغرافي بأنه الفحص الإشعاعي الخاص بتصوير الأوعية الدموية (الشرايين و الأوردة) في أي جزء من الجسم باستخدام مادة ظليلة ( صبغة produit de contraste ) لإظهار الشرايين و الأوردة بشكل واضح و التي لا يمكن رؤيتها بالأشعة العادية .

و يُقسم الأنجيوغرافي إلى نوعين أساسيين و هما :
1 – الأرتريوغرافي ( Artériographie ) لفحص شرايين الجسم المختلفة .
2 – الفينوغرافي أو الفليبوغرافي ( Veinographie ou phlebographie) لفحص أوردة الجسم ( يُطلق اصطلاحاً أنجيوغرافي على الفحوصات الخاصة بتصوير الشرايين رغم أنها تعني تصوير الأوعية الدموية بشكل عام ).
سنتعرض الآن بشئ من التفصيل إلى النوع الأول تصوير الشرايين (الأرتريوغرافي) أو
الأنجيوغرافي كما يُستخدم حالياً في الجراحة الأوعية :

دواعي عمل فحص الأنجيوغراغي :

1 – وجود انسداد أو تضيق بأحد الشرايين ؛
2 – تقييم وظيفة الكلي و لاكتشاف وجود أكياس أو أورام بالكلي ؛
3 – لتشخيص حالات تمدد الشرايين ( تمدد شريانيanévrisme ) ؛
4 – وجود تشوهات في الشرايين (malformations arterioveineuses) ؛
5 – قبل العمليات الجراحية القلبية لإعطاء الجراح تخطيط مفصل بمواقع الشرايين .

الاحتياطيات :

يُفضل عدم إجراء الفحص للحالات التالية إلا إذا كان هناك ضرورة طبية ماسة و مع أخذ كافة الاحتياطيات اللازمة :

1 – المرضى الذين يعانون من عجز في وظيفة الكلي لأنه قد يزيد الضرر على الكلي بسبب استخدام الصبغة في الفحص ؛
2 – وجود تجلطات في الدم ؛
3 – المرضى الذين عندهم حساسية من المادة الظليلة ( الصبغة produit de contraste )

تحضير المريض لإجراء الفحص :

يتم إدخال المريض المستشفى قبل عمل هذا الفحص بليلة على الأقل حتى يتم تحضيره لإجراء الفحص و ذلك كما يلي :
– عدم الأكل و الشرب منذ منتصف الليل إلى حين إجراء الفحص صباح اليوم التالي عدا شرب الماء و أخذ الدواء الذي لا يتعارض مع الفحص ( مثل الأدوية المسيلة للدم كالهيبارين فيجب التوقف عن إعطائها للمريض قبل إجراء الفحص) ؛
– إزالة الشعر من منطقة أعلى الفخذ أو الإبط مكان فتح الشريان ؛
– تغيير ملابس المريض باللباس الخاص بالمستشفيات و إزالة المجوهرات و الأشياء المعدنية التي قد تحجب الأشعة أثناء إجراء الفحص ؛
– قبل إجراء الفحص يتم شرح طبيعة الفحص للمريض و المضاعفات المحتملة للفحص و يُطلب منه التوقيع على نموذج موافقة على إجراء الفحص .

من يقوم باجراء الفحص و أين يتم ؟

فحوصات الأنجيوغرافي تُجرى عادةً بواسطة جراح الأوعية و أحيانا طبيب أشعة مؤهل لعمل مثل هذه الفحوصات الخاصة بمساعدة طاقم فني و تمريضي مؤهل بشرط وجود قسم جراحة وعائية في المستشفى في حالة حصول مشكل أو مضاعفات أثناء الفحص ، و تُجرى في غرفة أشعة خاصة لعمل هذه الفحوصات مجهزة بجهاز تنظير شعاعي خاص و تحتوي على كافة الأدوات و الأجهزة اللازمة من قساطر و أسلاك خاصة و أدوات جراحية و أدوية و أجهزة مراقبة العلامات الحيوية للمريض و غيرها .

طريقة إجراء الفحص:

– يتم أولاً عمل فتحة صغيرة في منطقة أعلى الفخذ أو في الإبط أو الساعد أو العنق و ذلك حسب المنطقة المطلوب تصويرها بعد تعقيم مكان الجرح باستخدام مواد مطهرة خاصة و إعطاء المريض مادة مخدرة في موضع الجرح ؛
– يتم إدخال إبرة خاصة مزودة بسلك معدني قوي يشبه الخنجر (STYLET)من خلال الفتحة إلى الشريان ( شريان الفخذ في الغالب ) ، بعد أن يتأكد طبيب الأشعة أن الإبرة قد دخلت إلى الشريان يقوم بسحب السلك المعدني و الاحتفاظ بالإبرة في مكانها و يدخل سلك معدني طويل آخر يسمى السلك الموجه (GUIDE WIRE) ، و من الطبيعي هنا أن يتدفق قليل من الدم من الإبرة لحظة استبدال السلك المعدني بالسلك الموجه للحظات قليلة ؛
– يقوم طبيب الأشعة بعدها بدفع السلك الموجه داخل الشريان و يدخل معه قسطرة خاصة (CATHETER) و يستمر في إدخال القسطرة و معها السلك المعدني مع متابعة سيرهما عبر شاشة جهاز التنظير الشعاعي (fluoroscopie) حتى الوصول إلى الموقع الصحيح و من ثم يتم سحب الإبرة ؛
– يقوم طبيب الأشعة بدفع القسطرة بمساعدة السلك الموجه و تحت التنظير الشعاعي حتى إدخالها داخل الشريان في المنطقة المراد فحصها ثم يتم سحب السلك الموجه خارجاً؛
– بعده يتم حقن المريض بمادة ظليلة (صبغة) لإظهار الشرايين بشكل واضح إما يدوياً باستخدام إبرة حقن أو عن طريق جهاز حقن آلي (AUTOMATIC INJECTOR) و ذلك حسب نوع الفحص (يُستخدم جهاز الحقن الآلي بكثرة في مثل هذه الفحوصات لقدرته الفائقة على حقن كمية كبيرة من المادة الظليلة بسرعة فائقة و بدقة متناهية ) ؛
– يتم تنبيه المريض عن بدء الحقن و عن ضرورة بقائه ثابتاً أثناء التصوير و عن الأعراض التي قد يشعر بها للحظات أثناء الحقن مثل الصداع و الدوار و اختلاف ضربات القلب و الغثيان و سخونة وحرقان و ألم في الصدر و التي تزول بعد وقت قصير ؛
– يُطلب من المريض أحياناً الاستلقاء بأوضاع مختلفة لأخذ الصور الشعاعية من زوايا متعددة و قد يُحقن بالمادة الظليلة أكثر من مرة و ذلك حسب نوع الفحص ؛
– يتم أخذ صور شعاعية بتوقيت معين و بشكل سريع جداً و ذلك باستخدام جهاز آلي لتغيير أفلام الأشعة بسرعة و بالتزامن مع الحقن (AUTOMATIC FILM CHANGER) و ذلك لأن المادة الظليلة تتبدد و تنتشر بسرعة في الجهاز الدوري للمريض ؛
– بعد أن يكتمل أخذ الصور الشعاعية المطلوبة يتم سحب القسطرة بهدوء و عناية و يتم الضغط على منطقة الجرح لمدة 10 – 20 دقيقة حتى يتم تجلط مكان الجرح و تنغلق الفتحة التي عُملت في الشريان ، ثم يتم لف منطقة الجرح برباط ضاغط .

المضاعفات المحتملة للفحص :

1 – نزيف داخلي من الشريان المفتوح، هنا يتم التدخل الجراحي الوعائي العاجل لترميم الشريان.
2 – قد يحدث انتان أو التهاب لمنطقة الجرح و إن كان نادراً .
3 – هناك احتمال لحدوث صدمة قلبية أثناء إجراء الأنجيواغرافي لشرايين القلب إذا ما كان هناك تخثر دموي داخل الشريان و أُزيح هذا التخثر أثناء الفحص بواسطة القسطرة فتسبب في إغلاق أحد الشرايين الرئيسية .
4 – حدوث تحسس من المادة الملونة .
5 – التعرض لجرعة إشعاعية قليلة من حيث احتمال تأثيرها على المريض و إن كانت فحوصات الأنجيوغرافي تُعد من الفحوصات التي يتعرض فيها المريض لجرعات إشعاعية عالية نسبيا.

التصوير المقطعي للأوعية Angioscanner / CT-Angio :

تصوير الأوعية الطبقي المبرمج أو ما يعرف باسم (CTA) اختصارا لـ (Computed tomography angiography) هو نوع من تقنيات التصوير الطبقي المبرمج التي تستخدم لإظهار الأوردة والشرايين في الجسم الحي، حيث يتراوح حجم تلك الشرايين من بين تلك التي تغذي الدماغ بالدم إلى تلك التي تتصل مع القلب والرئتين والكلية.
تدمج تقنية التصوير الطبقي المبرمج استخدام تقنية أشعة X مع التحليل المبرمج للصور الناتجة. حيث أن أشعة X العابرة لجسم الشخص المصور عبر جهاز بث دوار للأشعة يأخذ صورا للجسم من عدة زوايا للحصول على صور مسقطة والتي يقوم بعد ذلك الحاسب بتجميعها للحصول على صورة ثلاثية الأبعاد للمنطقة المدروسة.
يتم إجراء التصوير بالترافق مع حقن مادة ذات تباين عالي أو مادة ضليلة produit de contraste . تعتبر هذه العملية قليلة الضرر على جسم المريض، حيث يتم حقن مادة التباين اللوني في الأوعية الدقيقة باستخدام إبرة حقن دقيقة أو كانولا.

التصوير الطبقي المبرمج رباعي الأبعاد :

هناك نوع خاص من تصوير الأوعية الطبقي المبرمج له القدرة على تصوير الأوعية بشكل يترافق مع الوقت بحيث يمكن من رؤية ومتابعة حركة الأوعية وتدفع الدم بشكل أكثر واقعية des reconstruction 3D / 4D.

الفوائد والمخاطر :

الفوائد :

تستخدم تقنية تصوير الأوعية الطبقي المبرمج لفحص الأوعية الدموية في أماكن مختلفة من الجسم متضمنة الدماغ والكلي والرئتين وغيرها. كما أن بإمكان هذه التقنية الكشف عن تضيق الأوعية الدموية وذلك من أجل القيام بالتدخل العلاجي الملائم.
تقدم هذه الطريقة تفاصيل تشريحية للأوعية الدموية أكثر من نظيرتها للتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو الأشعة فوق الصوتية.
إن هذه التقنية مفيدة على وجه الخصوص في فحص أمراض الأوعية لأنها أكثر أمانا وتستهلك وقتا أقل من طرق تصوير الأوعية التقليدية، كما أنها تسبب للمريض إزعاجا أقل بسبب إمكانية حقن المواد في أوعية صغيرة في الذراع بدلا من الأوعية الكبيرة.

المخاطر :

هناك مخاطر من تفاعلات الحساسية من المادة الضليلة Allergie aux produits de contraste والتي قد تكون خطرة في بعض الأحيان. على وجه الخصوص بالنسبة للمرضى ذوي التاريخ المرضي للحساسية، فإنهم ينصحون بتلقي علاج خاص قبل 24 ساعة من تصوير الأشعة لتقليل مخاطر تفاعل الحساسية أو القيام بفحص آخر لا يتطلب حقن مواد التباين اللوني.
ينبغي عدم إجراء تصوير الأوعية الطبقي المبرمج للمرضى ذوي أمراض الكلي أو سكر الدم المفرط، لأن المادة الضليلة قد تؤدي لإيذاء زائد لوظائف الكلي.
في حال تسرب كمية كبيرة من مادة التباين اللوني تحت الجلد، فإنها قد تؤدي إلى إيذاء الجلد.
بالمقارنة مع وحدات التصوير الأخرى، فإن تقنية CTA تترافق مع التعرض لكمية كبيرة من الإشعاع الأيوني، وطبقا لعمر المريض وطريقة التصوير فإن هذه الطريقة قد تؤدي إلى وجود زيادة ملحوظة لا يمكن إهمالها في احتمال التعرض لمخاطر السرطان. إلا أنه هناك العديد من الحالات التي يكون أهمية إجراء الفحص أكثر بكثير من التفكير في وجود مخاطر صحية على المستوى البعيد.