تسلخ الأبهر الصدري : جراحة الحياة أو الموت..
Dissection de l’aorte Thoracique : chirurgie de vie ou de mort
Aortendissektion : Zwischen Leben Und Sterben

 

بقلم د. حميد شنان

تسلخ الدم أو أم الدم المسلخة أو تشرح الشريان الأورطي عبارة عن تمزق يصيب جدار الشريان الأبهر مما يؤدي إلى تدفق الدم بين الطبقات المكونة لجدار الشريان الأبهر ويجبر هذه الطبقات على التباعد عن بعضها البعض، فهو تمزق في جدار الشريان الأبهر يؤدي إلى تدفق الدم بين طبقاته وانفصالها عن بعضها، وتسلخ الأبهر هو من حالات الطارئة جدا المستوجبة لجراحة وعائية عاجلة جدا والتي قد تؤدي إلى الوفاة في الساعات الأولى حتى مع تقديم أفضل وأكمل العلاجات المتوفرة، ويعتبر تسلخ الأبهر حالة طبية طارئة يمكن أن تؤدي سريعًا إلى وفاة المريض، حتى وإن تلقى أفضل سبل العلاج الممكنة. أما إذا تمكن التسلخ من تمزيق الشريان الأبهر تمامًا واختراقه (عبر الجدران الثلاثة للشريان كلها)، يؤدي ذلك إلى حدوث نزيف دموي غزير وسريع. يتسبب التمزق الناتج عن تسلخ الأبهر في حدوث معدل وفاة تبلغ نسبته %80 بينما تلقى نسبة %50 من المرضى المصابين بتسلخ الأبهر حتفها حتى قبل أن تصل إلى المستشفى للعلاج.

تم استخدام العديد من نظم التصنيف المختلفة لوصف حالات تسلخ الأبهر. وتعتمد النظم شائعة الاستخدام على التركيب التشريحي للتسلخ أو على الفترة الزمنية الفاصلة بين بداية الإصابة بالمرض وظهور الأعراض على المريض.

تصنيف DeBakey :

وقد تم إطلاق اسم تصنيف DeBakey على هذا النظام نسبةً إلى الجراح Michael E. DeBakey الذي كان يعاني شخصيًا من تسلخ الأبهر. ويعتبر هذا النظام وصفًا للتركيب التشريحي لحالة تسلخ الأبهر. ويقوم هذا النظام بتصنيف التسلخ وفقًا للمكان الأساسي الذي بدأ فيه التمزق البطاني والمدى الذي وصل إليه التسلخ (والذي يتمركز إما في الأبهر الصاعد أو في الأبهر الهابط أو يصيب كلاً من الأبهر الصاعد والأبهر الهابط).
Type I : ينشأ في الأبهر الصاعد وينتشر ليصل إلى قوس الأبهر – على الأقل. وعادةً ما يمتد إلى ما هو أبعد من قوس الأبهر.
Type II : ينشأ داخل الأبهر الصاعد ويقتصر وجوده على هذا المكان.
Type III : ينشأ في الأبهر الهابط، ونادرًا ما يمتد ليصل إلى المناطق القريبة منه ولكنه يمتد ليصل إلى الأماكن البعيدة عنه.

تصنيف Stanford :

ينقسم هذا التصنيف إلى مجموعتين؛ وهما A وB، ويتوقف ذلك على ما إذا كانت الإصابة ممتدة إلى الأبهر الصاعد من عدمه.

المجموعة A : ترتبط بإصابة الأبهر الصاعد، ولكنها لا تقتصر عليه فقط بالضرورة. ويمكن أن ينشأ التمزق في الأبهر الصاعد أو في قوس الأبهر أو – في بعض الحالات الأكثر ندرة – في الأبهر الهابط. وتشتمل هذه المجموعة على النوعين DeBakey type I وDeBakey type II وكذلك على التسلخ الرجوعي type III (وهو تسلخ ينشأ في الأبهر الهابط أو قوس الأبهر ولكنه يمتد إلى الأبهر الصاعد).

المجموعة B : تتعلق بقوس الأبهر و/أو الأبهر الهابط، ولا تتعلق بإصابة الأبهر الصاعد. وتشتمل هذه المجموعة على حالات الإصابة DeBakey type III التي لا تمتد فيها الإصابة بشكل رجوعي لتصل إلى الأبهر الصاعد.

ويرتبط تصنيف Stanford ارتباطًا وثيقًا بالممارسة الإكلينيكية حيث يتطلب علاج تسلخ الأبهر من النوع A – بصفة عامة – التدخل الجراحي كإجراء علاجي أولي بينما يتم علاج تسلخ الأبهر من النوع B – بصفة عامة – باستخدام العقاقير كإجراء علاجي مبدئي بينما يتم إرجاء التدخل الجراحي في حالة حدوث مضاعفات.

العلامات والأعراض :

تعاني نسبة %96 من المصابين بتسلخ الأبهر من ألم حاد يصيبهم بشكل مفاجئ. ويمكن وصف الألم الذي يعاني منه مريض تسلخ الأبهر بأنه يشبه التمزق في طبيعته أو بأنه ألم تغلب عليه سمة الحدة أو الشعور بوخز طعنة. وتشعر نسبة %17 من المصابين بانتقال الألم في داخل أجسادهم بينما يمتد التسلخ لأسفل داخل تجويف الشريان الأبهر. ويرتبط مكان الألم بالموضع الذي يحدث فيه التسلخ. ويرتبط الإحساس بألم الصدر الأمامي بالتسلخ الذي يصيب الأبهر الصاعد. أما الألم الذي يشعر به المريض بين الكتفين (ناحية الظهر) فيقترن بالتسلخ الذي يصيب الأبهر الهابط. فإذا كان المصاب يعاني من ألم في التجويف البلوري المحيط بالرئتين، فقد يكون ناتجًا عن التهاب التامور الحاد الناتج عن النزيف الحادث داخل كيس التامور. وتنطوي مثل هذه الحالة على احتمالية كبيرة لتعرض المريض للخطر لأن هذا الألم قد يكون نذيرًا بأن المريض يوشك على الإصابة بحالة اندحاس التامور.

وبينما يمكن أن يحدث خلط بين الألم الناتج عن الحالة السابقة وبين الألم الناتج عن احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية)، يمكن تمييز تسلخ الأبهر بكونه غير مرتبط – عادةً – بالأعراض الأخرى للإصابة باحتشاء عضلة القلب؛ والتي تتضمن قصور القلب والتغيرات التي يمكن رصدها لنشاط عضلة القلب باستخدام مخطط القلب الكهربائي (Electrocardiography؛ الذي تتم الإشارة إليه اختصارًا بالحروف ECG). أيضًا، عادةً لا يعاني المصابون بتسلخ الأبهر من حالة الإفراط في إفراز العرق (التعرق الغزير).

أما المصابون بتسلخ الأبهر ممن لا تظهر عليهم أعراض الألم فهم يعانون من التسلخ المزمن.

وتشمل الأعراض الأقل شيوعًا والتي يمكن أن تصاحب الإصابة بتسلخ الأبهر ما يلي: قصور القلب الاحتقاني (ويحدث في نسبة %7 من حالات الإصابة) والتعرض لحالة الإغماء (ويحدث في نسبة %9 من حالات الإصابة) والسكتة الدماغية (تحدث في نسبة تتراوح ما بين %3 و%6 من حالات الإصابة) واعتلال الأعصاب المحيطية الإقفاري والشلل السفلي والسكتة القلبية والتعرض للموت المفاجئ. أما إذا أصيب المريض بالنوبات الإغمائية، يكون النزيف الذي يصيب التامور هو سبب حدوث ذلك في ما يقرب من نصف عدد حالات الإغماء؛ وهو ما يؤدي بالتالي إلى الإصابة باندحاس التامور.

أما المضاعفات العصبية الناتجة عن تسلخ الأبهر (شلل وجلطة دماغية) فتنتج عن إصابة واحد أو أكثر من الشرايين المغذية لأجزاء من الجهاز العصبي المركزي و هو الشريان السباتي carotide.

فإذا كان تسلخ الأبهر مرتبطًا بإصابة الأبهر البطني، فيحتمل أن يمتد خطر الإصابة إلى فروع الأبهر البطني. وفي حالات تسلخ الأبهر البطني، يمكن أن يمتد الخطر إلى أحد الشرايين الكلوية أو كليهما (وهو ما يحدث في نسبة تتراوح ما بين %5 و%8 من حالات الإصابة). كذلك، تصاب نسبة تتراوح ما بين %3 و%5 بحالة نقص تروية الأمعاء بالدم (إقفار الأمعاء الغليظة).

التغيرات التي تطرأ على ضغط الدم :

بينما يشير التاريخ المرضي للعديد من المصابين بتسلخ الأبهر إلى إصابتهم بمرض فرط ضغط الدم، يتغير قياس ضغط الدم بشكل متفاوت في حالة مرضى تسلخ الأبهر الحاد، ويميل ضغط الدم إلى الارتفاع بشكل أكبر في حالة الإصابة بتسلخ الأبهر القاصي. أما في حالات الإصابة بتسلخ الأبهر الداني، تظهر أعراض الإصابة بمرض فرط ضغط الدم في نسبة %36 من المصابين بينما تظهر أعراض الإصابة بحالة انخفاض ضغط الدم في نسبة %25 من الحالات. أما في حالات تسلخ الأبهر القاصي، تصاب نسبة %70 من المرضى بفرط ضغط الدم بينما تصاب %4 من الحالات بانخفاض ضغط الدم.

أما انخفاض ضغط الدم الشديد الذي يصيب المريض عند ظهور أعراض المرض فهو مؤشر مهم للغاية لتشخيص الإصابة بتسلخ الأبهر. وغالبًا ما يرتبط انخفاض ضغط الدم الشديد بالإصابة بحالات: اندحاس التامور أو القصور الأبهري الشديد أو التمزق الأبهري. ومن المهم في هذه الحالة أن يتم قياس ضغط الدم بشكل دقيق. أما انخفاض ضغط الدم الكاذب (الحالة المعروفة باسم Pseudohypotension أو Osler’s sign؛ التي تكون فيها قراءة ضغط الدم المنخفضة كاذبة الدلالة) فقد تحدث نتيجة لإصابة الشريان العضدي الرأسي (وهو الشريان المغذي للذراع الأيمن) أو الشريان تحت الترقوي الأيسر (المغذي للذراع الأيسر).

القصور الأبهري :

يحدث القصور الأبهري insuffisance aortique في نصف أو ثلثي حالات الإصابة بتسلخ الأبهر الصاعد. أما اللغط (النفخة الأبهرية) الناتج عن القصور الأبهري فيكون مسموعًا في نسبة تقترب من %32 من حالات الإصابة بتسلخ الأبهر الداني. وتتوقف شدة اللغط (علو صوته) على ضغط الدم، وقد تكون غير مسموعة الصوت في حالة الإصابة بانخفاض ضغط الدم.

تتعدد المسببات المرضية للقصور الأبهري في سياق حالات تسلخ الأبهر الصاعد. فقد يتسبب التسلخ في تمدد فوهة الصمام الأبهري مما يجعل شرفات الصمام عاجزة عن الالتئام. وثمة آلية أخرى يمكن أن تتسبب في الإصابة بالقصور الأبهري ألا وهي أن التسلخ قد يمتد إلى جذر الأبهر مباعدًا بين شرفات الصمام الأبهري. وتتمثل الآلية الثالثة في حالة حدوث تمزق بطاني ممتد، حيث تتدلى السديلة البطانية داخل مسار تدفق الدم داخل البطين الأيسر (LV) وتتسبب في انغماد بطاني داخل الصمام الأبهري مما يعوق الانقباض السليم للصمام الأبهري.

احتشاء عضلة القلب :

يحدث احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية) في نسبة تتراوح ما بين %1 و%2 من حالات الإصابة بتسلخ الأبهر. ويتعلق المسبب المرضي للاحتشاء بالدور الذي تلعبه الشرايين التاجية (الشرايين المغذية للقلب) في الإصابة بتسلخ الأبهر. وترتبط هذه الحالة بالشريان التاجي الأيمن أكثر من ارتباطها بالشريان التاجي الأيسر. فإذا تم علاج احتشاء عضلة القلب باستخدام علاج مذيب للتجلط ترتفع معدلات الوفيات إلى ما يزيد عن %70، وينتج معظمها عن النزيف الذي يحدث داخل كيس التامور مسببًا اندحاس التامور.

ولأن تسلخ الأبهر قد يتشابه في ظاهره مع احتشاء عضلة القلب أمام طبيب غرفة الطوارئ، ينبغي على الطبيب أن يتوخى الحذر في تشخيص الحالة بالشكل السليم قبل أن يبدأ في تقديم العلاج المناسب لاحتشاء عضلة القلب لأن النظام العلاجي الخاص باحتشاء عضلة القلب قد يتسبب في وفاة الشخص الذي يعاني من أعراض الإصابة بتسلخ الأبهر.

المسببات :

يرتبط تسلخ الأبهر بالإصابة بمرض فرط ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم) وكذلك بالعديد من الاضطرابات التي تصيب النسيج الضام. ونادرًا ما يقترن التهاب الأوعية الدموية (وهو الالتهاب الذي يصيب أحد الشرايين) بتسلخ الأبهر. ويمكن أن ينتج تسلخ الأبهر – أيضًا – عن رضوض الصدر. وتظهر الإصابة بفرط ضغط الدم في التاريخ المرضي الخاص بالمريض في نسبة تتراوح ما بين %72 و%80 من حالات الإصابة بتسلخ الأبهر.

وتنتشر أعلى معدلات الإصابة بتسلخ الأبهر بين الأفراد الذين تتراوح أعمارهم ما بين الخمسين والسبعين عامًا. وتبلغ معدلات إصابة الذكور ضعف معدلات إصابة الإناث (أي أن نسبة إصابة الذكور إلى الإناث هي اثنان إلى واحد). وتحدث نصف حالات تسلخ الأبهر بين الإناث قبل سن الأربعين خلال فترة الحمل (وعادةً ما يكون ذلك في فترة الثلاثة أشهر الثالثة من فترة الحمل الكلية أو في مرحلة مبكرة من فترة ما بعد الولادة).

تصاب نسبة تتراوح ما بين %7 و%14 من مرضى تسلخ الأبهر بمرض الصمام الأبهري ثنائي الشرف (وهو مرض قلبي خِلقي يصيب الصمام الأبهري). ويكون هؤلاء الأشخاص عرضة للإصابة بتسلخ الأبهر الصاعد. ولا ترتبط زيادة احتمالية الإصابة بتسلخ الأبهر لدى المصابين بمرض الصمام الأبهري ثنائي الشرف بدرجة ضيق الصمام.

وقد لوحظ إصابة نسبة تتراوح ما بين %5 و%9 من الأشخاص الذين يعانون من تسلخ الأبهر بمتلازمة مارفان. وفي إطار هذه المجموعة الفرعية من مرضى تسلخ الأبهر، تتزايد معدلات الإصابة بين الشباب من هؤلاء المرضى. ويعد المصابون بمتلازمة مارفان أكثر عرضة لإصابة شريانهم الأبهر بمرض تمدد الأوعية الدموية، كما يكونون أكثر عرضة للإصابة بتسلخ الأبهر الداني.

وتزيد متلازمة تيرنر أيضًا من احتمالية الإصابة بتسلخ الأبهر، وذلك بسبب تمدد جذر الأبهر.

ويمكن تقسيم رضوض الصدر التي تؤدي إلى الإصابة بتسلخ الأبهر إلى مجموعتين وفقًا للمسبب المرضي: المجموعة التي تنتج عن الإصابات غير نافذة في منطقة الصدر traumatismes thoraciques non pénétrants (وعادةً ما تنتج عن حوادث السيارات) ومجموعة علاجية المنشأ. وتشتمل الأسباب علاجية المنشأ على الرضوض التي يمكن أن يتعرض لها المريض عند إجراء قسطرة القلب أو استخدام مضخة بالونية داخل الأبهر traumatismes aortiques et dissection iatrogènes par cathétérisme ou ballonnet a contre pulsion Ao.

ويمكن أن يحدث تسلخ الأبهر كنتيجة ثانوية متأخرة الحدوث بعد جراحة القلب. وقد تبين أن نسبة %18 من الأشخاص الذين ظهرت عليهم أعراض تسلخ الأبهر الحاد قد سبق لهم إجراء عملية للقلب المفتوح. أما المرضى الذين استبدلوا صمامهم الأبهري remplacement des valves aortiques بسبب إصابتهم بمرض القصور الأبهري فتزيد لديهم احتمالية الإصابة بتسلخ الأبهر بشكل كبير. ويكون السبب وراء ذلك أن القصور الأبهري يتسبب في زيادة تدفق الدم داخل الأبهر الصاعد. ويمكن أن يتسبب ذلك في تمدد وإضعاف جدران الأبهر الصاعد.

وعادةً لا يتسبب الزهري siphillis في الإصابة بتسلخ الأبهر. وفي المرحلة الثالثة للإصابة بالزهري (الزهري المتقادم) – وهي المرحلة التي تظهر فيها المضاعفات القلبية الوعائية – تتم إزالة أوعية العروق للأبهر (الأوعية المغذية لجدار الأبهر) ويتسبب ذلك في تليف الطبقة الوسطي من جدار الشريان الأبهر. وبدءًا من هذه المرحلة، يمكن أن يتعرض مرضى الزهري الثالثي للإصابة بتمددات وعائية بالشريان الأبهر بالصدر مما قد يتسبب في تمزق الشريان. وفي المقابل، لا يجد التسلخ مسارًا داخل شرياني في جدار الأبهر يمكن أن يسلكه.

التشخيص :

يصعب أحيانًا التوصل إلى التشخيص السليم لحالة تسلخ الأبهر بسبب تنوع الأعراض والعلامات نتيجة لاختلاف الموضع الذي بدأ فيه التمزق البطاني والمدى الذي وصل إليه التسلخ.

ففي حالة المريض الذي يشعر بألم في الصدر يتشعب حتى يصل إلى ظهره، يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار التفريق بين الحالات التالية:

– تسلخ الأبهر؛
– احتشاء عضلة القلب؛
– القصور الأبهري الحاد؛
– التمدد الوعائي للشريان الأبهر غير التسلخي؛
– التهاب التامور péricardite ؛
– الألم الذي يصيب الجهاز العضلي الهيكلي؛
– الأورام المنصفية.
وعلى الرغم من أن التعرف على التاريخ المرضي للحالة بشكل دقيق قد يكون مفيدًا للغاية في تشخيص الإصابة بتسلخ الأبهر، فإنه لا يمكن دائمًا الوصول إلى التشخيص السليم عن طريق التاريخ المرضي والعلامات الجسمية وحدهما. وعادةً ما يتم التشخيص عن طريق إظهار السديلة البطانية باستخدام اختبار الأشعة التشخيصية. وتشمل الاختبارات شائعة الاستخدام لتشخيص الإصابة بتسلخ الأبهر فحص الأشعة المقطعية بالكمبيوتر للصدر مع استخدام مادة تباين يودي وكذلك استخدام تصوير القلب الصدوي عبر المريء. أما الاختبارات الأخرى التي يمكن استخدامها، فتشمل تصوير الأبهر أو التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية الدموية (الذي تتم الإشارة إليه اختصارًا بالحروف MRA) والذي يتم استخدامه لفحص الشريان الأبهر. ولكل من هذه الاختبارات مميزاته وعيوبه المتنوعة كما تختلف كل من درجة خاصيتي الحساسية والنوعية لكل اختبار يتم استخدامه لتشخيص الإصابة بتسلخ الأبهر.

وبوجه عام، تتوقف تقنية التصوير التي يتم استخدامها لفحص المريض على الاحتمالية القائمة للتشخيص قبل الإجراء الفعلي للاختبار وكذلك على الوسائل والأدوات المتاحة للفحص وعلى استقرار الحالة الصحية للمريض وأخيرًا على درجة خاصيتي الحساسية والنوعية التي يتميز بهما الاختبار المستخدم.

فحص الصدر بأشعة اكس Radio thorax :

تسلخ الأبهر كما يبدو من خلال أشعة إكس على الصدر. يشير التعليق الموضح على الأشعة إلى انطماس الظل الخاص بقوس الأبهر على صورة الأشعة (aortic knob).
يتميز اختبار الكشف عن اتساع منطقة وسط الصدر (اتساع المنصف) باستخدام أشعة إكس لفحص الصدر بدرجة متوسطة لخاصية الحساسية (تبلغ نسبتها %67)، وذلك عند تشخيص تسلخ الأبهر الصاعد. وعلى الرغم من ذلك، يتميز هذا الإجراء بدرجة منخفضة لخاصية النوعية؛ وذلك لأن العديد من الحالات المرضية الأخرى يمكن أن تتسبب في حدوث اتساع المنصف الذي يظهر عند فحص الصدر بأشعة إكس.

يرجح وجود الدليل المرضي الذي يعبر عنه ظهور الكالسيوم عند فحص الصدر باستخدام أشعة إكس أن الشخص الذي يتم فحصه مصاب بتسلخ الأبهر. وينتج ذلك عن انفصال التكلس البطاني لجدار الشريان الأبهر عن حافة النسيج الأبهري الرخو بمقدار 10 ملليمترات.

وقد تظهر ارتشاحات بلورية épanchements pleuraux عند فحص الصدر بأشعة إكس. وعادةً ما تظهر تلك الارتشاحات في حالات تسلخ الأبهر الهابط. فإذا ما ظهرت الارتشاحات في صور الأشعة، فإنها عادةً ما تظهر في شق الصدر الأيسر.

أما النتائج الأخرى التي يمكن اكتشافها باستخدام أشعة إكس على الصدر، فهي: انطماس الظل الخاص بقوس الأبهر على صورة الأشعة (aortic knob) اختفاء العقدة الأبهرية وهبوط الشعب الهوائية اليسرى، واختفاء الخطوط المجاورة للرغامي، وانحراف الرغامي.

وتظهر صورة فحص الصدر بأشعة إكس “طبيعية” في نسبة تتراوح ما بين %12 و%20 من المصابين بتسلخ الأبهر.

تخطيط القلب الكهربائي ECG :

لا تظهر علامات مميزة للإصابة بتسلخ الأبهر في مخطط القلب الكهربائي للحالة التي يتم فحصها. وفي ثلث عدد الحالات التي يتم فحصها باستخدام مخطط القلب الكهربائي تظهر دلائل على تضخم البطين الأيسر؛ الأمر الذي يرجع إلى الفترة الطويلة التي عانت فيها الحالة موضع الفحص من فرط ضغط الدم. أما في ثلث آخر من الحالات موضع الفحص، يوضح مخطط القلب الكهربائي أن نتيجة الفحص “طبيعية”. أما إذا أظهر مخطط القلب الكهربائي إصابة الحالة موضع الفحص بحالة نقص التروية القلبية في سياق الإصابة بتسلخ الأبهر، فيجب عندئذ وضع احتمالية إصابة الشرايين التاجية في الحسبان.

علامات كيميائية حيوية :

على الرغم من عدم توفر اختبارات لفحص الدم في الوقت الحالي تساعد على تشخيص تسلخ الأبهر بدقة، فقد أجريت أبحاث على القياسات التسلسلية التي يتم إجراؤها لرصد الأضداد وحيدة النسيلة التي تخص السلاسل الثقيلة لبروتين الميوزين في العضلات الملساء (monoclonal antibodies to smooth muscle myosin heavy chains). وقد جاءت نتيجة هذه الأبحاث جيدة من حيث خاصيتي الحساسية والنوعية في الكشف عن حالات الإصابة بتسلخ الأبهر. بلغت نسبة خاصية الحساسية لهذا النوع من الاختبارات %90 تقريبًا بينما بلغت نسبة خاصية النوعية %97؛ وذلك خلال فترة 12 ساعة في بداية حدوث التسلخ. ويمكن لهذا الفحص أن يميز بدقة بين حالتي احتشاء عضلة القلب وتسلخ الأبهر. هذا الاختبار ليس متوفرًا في الوقت الحالي من ضمن وسائل الفحص الإكلينيكية المستخدمة لتشخيص تسلخ الأبهر.

تخطيط صدى القلب عبر المريء Echocoeur transoesophagien ETO:

يعتبر تخطيط صدى القلب عبر المريء (الذي يُشار إليه اختصارًا بالحروف TEE) من الاختبارات التي تحقق نتائج جيدة نسبيًا في تشخيص الإصابة بتسلخ الأبهر، حيث تصل نسبة خاصية الحساسية الخاصة بهذا الاختبار إلى %98 أما خاصية النوعية فتبلغ نسبتها %97. وينتمي هذا الاختبار – نسبيًا – إلى الاختبارات غير الجراحية، حيث يجب على الشخص الخاضع للاختبار أن يبتلع مجس تخطيط صدى القلب. يعد هذا الاختبار دقيقًا ولاسيما عند تقييم مدى قصور الأبهري في إطار حالة تسلخ الأبهر الصاعد، وتحديد ما إذا كانت فوهات (جذور) الشرايين التاجية مصابة أم لا. في حين أن العديد من المؤسسات الطبية تقوم بتخدير المريض في حالة إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء لتوفير أقصى قدر من الراحة للمريض، إلا أن الأشخاص الذين يظهرون قدرًا أكبر من التعاون يمكن أن يتم إجراء الاختبار لهم دون استخدام التخدير. تتمثل عيوب تخطيط صدى القلب عبر المريء في عجزه عن توضيح صورة الشريان الأبهر القاصي الصاعد (بداية قوس الأبهر)، والشريان الأبهر البطني الهابط الذي يقع أسفل المعدة. قد يصعب من الناحية الفنية إجراء تخطيط لصدى القلب عبر المريء للمصابين بتضيق المريء أو دوالي المريء.

تصوير الأبهر الظليل Aortographie :

يتطلب تصوير الأبهر وضع قسطرة بداخله، وحقن مادة تباين عند تصويره بأشعة إكس. ويعرف هذا الإجراء باسم تصوير الأبهر الظليل.

تصوير الأوعية الدموية بالأشعة المقطعية بالكمبيوتر :

الأشعة المقطعية بالكمبيوتر (CT) :

يعد تصوير الأوعية الدموية بالأشعة المقطعية بالكمبيوتر من الاختبارات السريعة غير الجراحية التي من شأنها توفير صورة دقيقة ثلاثية الأبعاد للأبهر. يتم التقاط هذه الصور عن طريق أخذ صور مجزأة رقيقة وسريعة للصدر والبطن، والجمع بينها باستخدام الكمبيوتر لتكوين شرائح مستعرضة. لتصوير الأبهر بالدقة اللازمة للوصول إلى التشخيص السليم، يتم حقن مادة تباين معالجة باليود في أحد الأوردة المحيطية (الطرفية). تُحقن مادة التباين وتُجرى الأشعة باستخدام تقنية تتبع الدفقة (Bolus Tracking method). يعد هذا نوعًا من الأشعة المتزامنة مع الحقن بهدف التقاط صورة مادة التباين حال دخولها إلى الشريان الأبهر. ستقوم الأشعة بعدئذ بتتبع مادة التباين أثناء تدفقها عبر الوعاء الدموي.

تتراوح نسبة خاصية الحساسية لهذه الأشعة ما بين %96 و%100، وتتراوح نسبة خاصية النوعية ما بين %96 و%100. من ضمن عيوب هذه الأشعة ضرورة توفر مادة تباين معالجة باليود إضافةً إلى عدم القدرة على تحديد موقع الجزء المتمزق من البطانة الداخلية للشريان.

أشعة الرنين المغناطيسي (MRI) :

تصوير إحدى حالات تسلخ الأبهر بالرنين المغناطيسي 1 الأبهر الهابط المصاب بالتسلخ 2 برزخ الأبهر.
تعد أشعة الرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي) حاليًا هي أفضل اختبار للكشف عن تسلخ الأبهر وتقييم حالته، حيث تبلغ نسبتي خاصيتي الحساسية والنوعية لهذا الاختبار %98. يقدم التصوير بالرنين المغناطيسي صورة تركيبية ثلاثية الأبعاد للشريان الأبهر، مما يسمح للطبيب أن يحدد موقع الجزء المتمزق من البطانة الداخلية للشريان، ومدى إصابة الأوعية الدموية الفرعية، ويحدد ما إذا كانت هناك أية أجزاء ثانوية أخرى تعرضت للتمزق. تعد هذه الأشعة من الاختبارات غير الجراحية، ولا تتطلب استخدام مواد تباين معالجة باليود، إضافة إلى قدرتها على تحديد درجة قصور الأبهري بدقة بالغة.

يتمثل العيب الوحيد لاستخدام أشعة الرنين المغناطيسي في الكشف عن تسلخ الأبهر في عدم توفرها بالقدر الكافي الذي يسمح لكافة الحالات المصابة بتسلخ الأبهر باستخدامها حيث إن جهاز أشعة الرنين المغناطيسي – في كثير من الأحيان – لا يوجد إلا في المستشفيات الكبرى، إضافةً إلى أن إجراء أشعة الرنين المغناطيسي يستغرق وقتًا طويلاً نسبيًا. ونظرًا للكثافة العالية للمجالات المغناطيسية المستخدمة في أثناء التصوير بأشعة الرنين المغناطيسي، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي لا يصلح لمن لديهم أجهزة أو أجزاء معدنية مزروعة في أجسادهم نتيجة لإصابات أو إجراء جراحات أو ما شابه. علاوةً على ذلك، يعاني الكثيرون من الخوف من المناطق المغلقة في أثناء وضعهم في داخل أنبوب جهاز أشعة الرنين المغناطيسي.

العلاج :

ترتفع احتمالية التعرض للوفاة بسبب تسلخ الأبهر إلى أقصى درجاتها في الساعات القليلة الأولى التالية لبداية حدوث التسلخ، ثم تبدأ في التراجع لاحقًا. لهذا، تختلف الاستراتيجيات العلاجية التي يتم استخدامها لعلاج حالات الإصابة بتسلخ الأبهر الحاد مقارنةً بحالات التسلخ المزمن. يشير التسلخ الحاد إلى الحالة التي تظهر فيها الأعراض على المريض خلال الأسبوعين الأولين من بداية حدوث التسلخ. فإذا نجح الفرد في تخطي هذه الفترة الحرجة التي تفصل بين بداية حدوث الإصابة وتشخيصها الفعلي (window period)، ستتجه مراحل تطور المرض نحو الأفضل. وتظهر أعراض تسلخ الأبهر على نسبة %66 تقريبًا من إجمالي الحالات المصابة في المرحلة الحادة؛ والتي تمثل الأيام القليلة الأولى لبداية الإصابة بالمرض (acute phase).

بالنسبة للمصابين بتسلخ الأبهر كلهم، يجب استخدام العقاقير للتحكم في ضغط الدم المرتفع – في حالة وجوده.

في حالة الإصابة بتسلخ الأبهر الحاد، وبمجرد التأكد من التشخيص، فإن اختيار العلاج المناسب يعتمد على موضع التسلخ في الشريان. فبالنسبة لتسلخ الأبهر الصاعد، تكون الأولوية للتدخل الجراحي العاجل قبل استخدام العقاقير. من ناحية أخرى، في حالات تسلخ الأبهر القاصي غير الحرجة (بما في ذلك حالات تسلخ الأبهر البطني)، يكون من الأفضل أن يتم استخدام العقاقير أولا وفيما بعد اللجوء للتدخل الجراحي الوعائي.

ويقال إن الأفراد الذين تظهر عليهم الأعراض بعد مرور أسبوعين من بداية التسلخ مصابون بتسلخ الأبهر المزمن. ويكون هؤلاء الأفراد قد نجحوا في تخطي المرحلة الحادة من الإصابة بالمرض، والتي تم فيها ما يشبه الانتقاء الذاتي، ومن ثم يمكن أن يبدأوا في تلقي العلاج الطبي المناسب طالما كانت حالتهم الصحية مستقرة.

ويكون استخدام العقاقير مناسبًا في حالة الأشخاص الذين يعانون من تسلخ الأبهر القاصي غير الحرج، وتسلخ الأبهر مستقر الحالة البعيد عن قوس الأبهر، وكذلك للمصابين بالتسلخ المزمن المستقر. ويكون اختيار المريض نفسه لاستخدام العقاقير في علاجه أمرًا في غاية الأهمية. ويظل الاحتمال قائمًا بالنسبة للأشخاص ذوي الحالة المستقرة والمصابين بتسلخ الأبهر القاصي الحاد (والذين يتم علاجهم عادةً باستخدام العقاقير) لأن يكونوا ضمن نسبة %8 من مثل هذه الحالات التي تلقى حتفها في غضون ثلاثين يومًا.

العلاج باستخدام الأدوية :

يهتم أسلوب علاج تسلخ الأبهر باستخدام العقاقير في المقام الأول بالتحكم الدقيق في ضغط الدم. ويهدف العلاج إلى الوصول إلى متوسط ضغط دم شرياني (MAP) يتراوح ما بين 60 و70 ملليمتر زئبقي. وثمة هدف آخر لاستخدام هذا العلاج؛ ألا وهو الحد من إجهاد التمزق (shear-force)؛ أي خفض الضغط الانقباضي وقوة تقلّص العضلة القلبية(dp/dt) (وهي قوة ضخ الدم من البطين الأيسر).

وللحد من إجهاد القص (أو إجهاد التمزق)، يجب استخدام مادة موسعة للأوعية الدموية مثل نتروبروسيد الصوديوم مع أحد حاصرات بيتا مثل اسمولول esmolol ، أو بروبرانولول، أو لابيتالول. وتجعل خصائص عقار لابيتالول التي تعمل على تثبيط مستقبلات ألفا من استخدام هذا العقار بالتحديد للعلاج أمرًا مرغوبًا فيه.

ويمكن استخدام محصرات قنوات الكالسيوم inhibiteurs calciques في علاج تسلخ الأبهر، وخاصةً إذا كانت هناك موانع طبية لاستخدام مثبطات مستقبلات بيتا ß-bloquants. يعد فيرابميل وديلتيازيم من أكثر محصرات قنوات الكالسيوم شيوعًا، لأنهما يجمعان بين خاصيتي توسيع الشرايين والحد من تقلص عضلة القلب.

وفي حالة الإصابة بارتفاع التوتر الشرياني المعند (وهو ارتفاع ضغط الدم المستمر على الرغم من تناول الحد الأقصى من الجرعات من ثلاث فئات مختلفة من عوامل خفض ضغط الدم المرتفع)، يجب الأخذ بعين الاعتبار تأثر الشرايين الكلوية بتسلخ الأبهر.

التدخل الجراحي الوعائي :

تتضمن الحالات التي تقتضي علاج تسلخ الأبهر بالتدخل الجراحي الحاد الإصابة بتسلخ الأبهر الداني الحاد والإصابة بتسلخ الأبهر القاصي الحاد مع ظهور واحد أو أكثر من المضاعفات على المريض. تشمل المضاعفات إعاقة عمل أحد الأجهزة الحيوية، وتمزق الشريان الأبهر الفعلي أو قرب تمزقه، إصابة الأبهر الصاعد بتسلخ رجوعي، وإصابة المريض سابقًا بمتلازمة مارفان أو متلازمة إيهلير دانلوس.

يتمثل هدف التدخل الجراحي في حالة الإصابة بتسلخ الأبهر في بتر (إزالة) الأجزاء الأكثر تضررا من الشريان الأبهر، ومنع دخول الدم إلى التجويف الكاذب (سواءً في الجزء المتمزق الأساسي من البطانة الداخلية للشريان أو أية أجزاء ثانوية أخرى متمزقة بطول الشريان). على الرغم من إمكانية استئصال الجزء المتمزق من البطانة الداخلية للشريان، فإن ذلك قد لا يؤثر بشكل ملحوظ في نسبة الوفيات الناتجة عن الإصابة بتسلخ الأبهر.

تتضمن بعض طرق العلاج ما يلي:

استبدال الجزء التالف من الشريان برقعة (طعم) مُصنعة (يتم صنعها في كثير من الأحيان من ألياف الداكرون) وذلك في حالة عدم إصابة الصمام الأبهري.
Bentall procedure – والتي يجري فيها استبدال الجزء التالف من الشريان الأبهر واستبدال الصمام الأبهري كذلك.
David procedure – والتي يجري فيها استبدال الجزء التالف من الشريان الأبهر وإجراء عملية لإعادة زرع الصمام الأبهري.
فتح أو تركيب دعامة داخل الوعاء الدموي (قالب مغطى)، كما يحدث في عملية TEVAR وهي اختصار لمصطلح (thoracic endovascular aortic repair). ويتم إجراء تلك العملية عادةً في ظل إشراف طبي مستمر.
استبدال الجزء التالف من الشريان الأبهر بأنبوبة مصنوعة من ألياف الداكرون prothès. En Dacron ومقواة بحلقة؛ وذلك دون عمل غرز جراحية.
وهناك عدد من الحالات المرضية المتزامنة مع الإصابة بتسلخ الأبهر والتي تزيد من خطورة التدخل الجراحي في مثل هذه الحالة. وتتضمن هذه الحالات:

– طول فترة التقييم السابقة لإجراء العملية الجراحية (زيادة المدة الزمنية قبل الجراحة)؛
– تقدم السن؛
– الحالات المرضية المتزامنة (مثل: مرض الشريان التاجي)؛
– تمدد الأوعية الدموية الناتج عن حدوث ترشيح بين حجرات القلب؛
– تجمع السوائل حول عضلة القلب (الاندحاس القلبي)؛
– الإصابة بصدمة؛
– الإصابة السابقة باحتشاء عضلة القلب أو بحادث وعائي دماغي؛
– الإصابة بحالة الفشل الكلوي (سواءً أكان فشلاً كلويًا مزمنًا أو حادًا).

متابعة الحالة

تهدف المتابعة طويلة المدى للأفراد الذين لم يلقوا حتفهم من جراء الإصابة بتسلخ الأبهر إلى محاولة التحكم الدقيق على ضغط الدم. تزيد الاحتمالية النسبية للإصابة بتمزق متأخر ناجم عن تمدد وعائي بالشريان الأبهر بمقدار عشر مرات لدى المصابين بفرط ارتفاع ضغط الدم غير القابل للسيطرة عليه مقارنةً مع من يعانون من ضغط انقباضي يقل عن 130 ملليمتر زئبقي.

وتصل احتمالية حدوث الوفاة إلى أعلى مستوياتها في أول سنتين بعد المرحلة الحادة من الإصابة بتسلخ الأبهر، ويجب أن تستمر متابعة المصابين عن كثب خلال هذه الفترة الزمنية. وتنجم نسبة %29 من حالات الوفاة التي تحدث في وقت لاحق وبعد التدخل الجراحي لعلاج الحالة عن التمزق الذي يتعرض له إما الوعاء الدموي المتمدد الذي أصيب بالتسلخ أو أي وعاء دموي آخر. بالإضافة إلى ذلك، هناك احتمالية تتراح ما بين %17 و%25 لتكوُّن أوعية دموية متمددة جديدة. وينجم هذا عادةً عن توسع التجويف الشرياني الكاذب المتبقي. وتعد هذه الأوعية الدموية المتمددة الجديدة أكثر عرضة للتمزق، وذلك لأن جدرانها رقيقة بدرجة كبيرة.

ويفضل في هذه الحالة التقاط صور متسلسلة للشريان الأبهر، ويفضل استخدام تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي، المعروفة اختصارًا بطريقة MRI.