تضيق شريان الكلي، أحد أهم أسباب ارتفاع الضغط الشرياني : جراحة وعائية / جراحة وعائية هجينة

Sténose de l’artère rénale : rôle du Chirurgien vasculaire

بقلم د. حميد شنان

يُعرف تضَيُّق الشريان الكُلَوي (sténose de l’artère rénale) على أنه تضيق في أحد أو كلا شريانيَ الكلية غالبا نتيجة لداء تصلب الشرايين athérosclérose ونادرا نتيجة لخَلَل في النسيج العَضَلِيّ اللِّيْفِي لجدار الشريان dysplasie fibromusculaire. هذا التضيق، قد يعيق جريان الدم نحو الكُلية، مما يؤدي إلى ارتفاع ضَغْطِ الدَّمِ النَّاجِمُ عن الأَوعيةِ الكُلْوِيَّة hypertension renovasculaire كنوع ثانوي من أنواع ضغط الدم. من المضاعفات الخطيرة المحتملة لتضَيُّق الشريان الكلوي، نجد مرض الكلى المزمن و داء الشريان التاجي، ومن هنا وجب عرض حالات الضغط الدموي الصعبة العلاج، و التي تستوجب أكثر من 4 أدوية مخفضة للضغط على عيادات طب و جراحة الأوعية من أجل الكشف عن هذا السبب الخفي ووضع استراتيجية علاجية.

الأعراض :

عموما، تكون معظم حالات تضَيُّق الشريان الكلوي عديمة الأعراض، و تكمن المشكلة الأكبر لدى المرضى في ارتفاع ضغط الدم مقاوم لكل أدوية ضغط الدم hypertension artérielle résistante. مع مرور الوقت، قد تنخفض وظيفة الكلي في حالة عدم وصول دمٍ كافٍ إليهن، ويحصل ضمور بالنسيج الكلوي. من هنا، يكون هؤلاء المرضى أكثر عرضة من غيرهم للفشل الكلوي الحاد في حالات انخفاض الضغط المفاجئ ( مثلا : نزيف حاد أو اجتفاف).
بالإضافة إلى هذا و كنتيجة لزيادة حجم الدم في الدورة الدموية، يتعرض مرضى تضيق الشريان الكلوي أكثر من غيرهم إلى الوذمة الرئوية الحادة œdème aigu du poumon كنتيجة لما سبق.

الفيزيولوجيا المَرَضِيَّة :

في الغالب يؤدي داء التصلب إلى تصلّب الشرايين الكلوية وتضييقها لأنه يسبب تراكم اللويحات العَصِيديِّة plaques d’athérosclérose داخل الشريان، وهذا غالباً ما يسبب %90 من الحالات، بينما ينتج الباقي في الغالب عن خَلَل التَّنَسُّجِ العَضَلِيّ اللِّيْفِيّ dysplasie fibromusculaire، حيث يعد خَلَلُ التَّنَسُّج العَضَلِي اللِّيْفِي السبب السائد في المرضى الشباب، وغالبًا لدى الإناث الأقل من 40 سنة.

بينما من المعلوم تماماً أن أمراض الشرايين الكلوية تشكل سبباً لارتفاع الضغط الشرياني الثانوي، فإنها تشكل أيضاً وبشكل متزايد سبباً معروفاً من أسباب القصور الكلوي ولاسيما عند المسنين، وتعرف هذه الحالة بإسم اعتلال الكلية الإقفاري Par hypo perfusion insuffisance rénale . يعد التصلب العصيدي السبب الأشيع لتضيق الشريان الكلوي ولاسيما عند المرضى المسنين، ومن المعتاد أن يترافق مع تصلب عصيدي مهم سريرياً في موضع آخر من الجسم، وترتفع نسبة تشخيصه في حال وجود أعراض وعلامات إقفارية في الطرفين السفليين. أما عند المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 سنة فيغلب أن يكون سبب تضيق الشريان الكلوي هو عسر التصنع الليفي العضلي، وهو عبارة عن حزمة خلقية من النسيج الليفي تحيط بالشريان ومع نمو المريض يصاب هذا الشريان بالتضيق المترقي، من الشائع أن تتظاهر هذه الحالة بارتفاع التوتر الشرياني عند مريض بعمر 15-30 سنة. في كلتا الحالتين (التضيق العصيدي، عسر التصنع الليفي العضلي) وعندما يكون التضيق مهماً من الناحية الهيموديناميكية يحدث توسع تالٍ لمنطقة التضيق.

يصنف التضيق على أنه فُتَحي sténose rénale ostiale (عند فوهة الشريان) أو داني أو قاصي حسب الجزء المتأثر من الشريان sténose proximale ou distale، وتقيم شدته حسب درجة التضيق. إن التضيق الذي يقل عن 50% لا يحدث نتائج هيموديناميكية مهمة عادة.
في حالة التضيق البسيط وحيد الجانب نجد أن الكلية على الجانب السليم تظهر تبدلاتٍ توحي بتصلب كلوي محرض بارتفاع التوتر الشرياني، بينما نجد أن النسيج الكلوي على الجانب المريض قد يكون محمياً بشكل نسبي من تأثيرات ارتفاع التوتر الشرياني، ولكن سيكون معدل الرشح الكبي الخاص بهذه الكلية منخفضاً بسبب نقص ترويتها. في حالة التصلب العصيدي نجد أن الصورة تختلط غالباً بداء الأوعية الصغيرة في الكليتين الذي قد يكون على صلة بالصمة العصيدية تحت السريرية أو بارتفاع التوتر الشرياني أو بمرض آخر.

يسبب التضيق المديد ضمور الكلية المريضة حيث تظهر بقد صغير على التصوير بالصدى الملون. وبما أن معظم حالات تضيق الشريان الكلوي وحيدة الجانب فإن عدم تناظر الكليتين (عدم تساوي حجمهما) يشكل علامة مفيدة موجهة للتشخيص اعتماداً على التصوير بأمواج فوق الصوت (ولكنها علامة غير حساسة ومتأخرة)، ومن العلامات الأخرى المفيدة ارتفاع التوتر الشرياني أو اضطراب الوظيفة الكلوية أو الداء الوعائي athérosclérose في موضع آخر من الجسم كداء تصلب شرايين الأطراف.

• يجب عرض مريض الضغط الدموي على جراح الاوعية لتشخيص تضيق شرايين الكلي اذا :
• كان ارتفاع الضغط الدموي شديداً أو حديثَ الظهور أو صعبَ العلاج حتى بأكثر من 4 أدوية خافضة للضغط؛
• كانت الكليتان غير متساويتين في القد؛
• كان يوجد دليل على داء وعائي في موضع آخر من الجسم (ولاسيما الطرفين السفليين).
• طرق التشخيص :

– الفحص بالصدى الملون echodoppler des artères rénales :
يعد هذا الفحص من أهم طرق التشخيص، خاصة إذا كان الطبيب أخصائي جراحة أوعية و ذو خبرة في التشخيص بالدوبلر. لذا، برجاء عدم التردد في استشارة عيادات الاستكشافات الوعائية.

– تصوير شرياني ظليل بطريقة الطرح الرقمي Angiographie numérisée : بعد حقن مادة ظليلة ضمن الأبهر يظهر تضيق الشريان الكلوي. الأبهر البطني غير منتظم بشكل شديد وعصيدي sténose excentrique atherosclereuse .

– التصوير الوعائي المقطعي angioscanner spiralé : فحص إجباري، خصوصا لتهيئ خريطة وعائية ماقبل الجراحة.

التدبير والإنذار:

يتطور تضيق الشريان الكلوي العصيدي المنشأ إلى انسدادٍ كامل فيما لو لم يعالج مما يؤدي لانعدام الوظيفة الكلوية، وهذا ما يحدث في 15% من الحالات. وتزداد هذه النسبة كلما كان التضيق أشد. في حال كان ترقي التضيق تدريجياً نجد أنه قد تتطور أوعية رادفة تحافظ على بعضٍ من الوظيفة الكلوية. وحتى عندما ينعدم الإرواء الدموي عبر الشريان الكلوي الرئيسي تتلقى الكلية بعض التروية من الأوعية الدموية المحفظية، هذه التروية لن تدعم الأداء الوظيفي الكلوي ولكنها قد تكون كافية للحيلولة دون تعرض الكلية للاحتشاء والتخرب. لا يسبب عسر التصنع الليفي العضلي انسداداً كاملاً في العادة وإن التضيق الشرياني الناجم عنه يتوقف عند حد معين عند توقف المريض عن النمو.

العلاج :

التصلب العصيدي لتضيق الشريان الكلوي :

يعالج تضيق الشريان الكلوي مبدئيًّا باستخدام الأدوية التي تتضمن مدرَّات البول و كذا أدوية التحكم بضغط الدم.
في حال عدم جدوى الأدوية و مع بداية تدهور الوظيفة الكلوية، يتم اللجوء إلى الجراحة الوعائية خاصة في حالة التَّضيُّق الشديد مع عدم القدرة على التحكم بضغط الدم أو عند تدهور سريع في وظيفة الكلية.
• من بين أكثر العمليات المستخدمة و التي تعد آمنة نسبيًّا نجد جراحة توسيع الشريان الكلوي لرأب الوعاء مع أو دون تركيب دعامة. بالنسبة لهذه الطريقة العلاجية، يجب تحري الدقة الشديدة في اختيار المرضى…لأن النتيجة تعتمد أساسا على توقيت العلاج و مدى قدرة الكلية على الاستجابة والرجوع إلى الوظيفة العادية. لذا وجب التشخيص المتخصص و العلاج المبكر.

• خلل التَّنسُّج العضلي الليفي dysplasie fibromusculaire :

عموما، وحسب الدراسات، يتم علاج تضيق شريان الكلي الناتج عن هذا المرض بواسطة الجراحة الوعائية التقليدية بواسطة تركيب توصيلة أبهرية كلوية pontage aortorenal، خاصة أن المرضى يكونون شباب و من الممكن إجراء هذا النوع من العمليات.

• تعتمد الوقاية من ضيق الشريان الكلوي على الاكتشاف المبكر للحالة و ذلك بالعرض على عيادات الجراحة الوعائية للقيام بفحص متخصص، و يكون ذلك خاصة في الحالات التالية :

– ضغط الدم المرتفع الذي لا يتجاوب مع الأدوية. Hypertension résistante a 4 antihypertenseurs

– اللغط المسموع عند وضع سماعة الفحص على البطن souffle systolique péri ombilical.

– ضغط الدم المرتفع قبل سن 30 أو بعد سن 50 .

– ضغط الدم المرتفع بسرعة لدى مصابى داء تصلب الشرايين.

– تدهور وظائف الكلي المرتبط ببطء تناول أحد أدوية تنظيم ضغط الدم insuffisance rénale sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC.